Fenilcetonuria.

Enfermedad de Folling. Oligofrenia fenilpirúvica. Autosómica recesiva. Déficit de fenilalanina hidroxilasa. Se acumula y excreta por orina fenilalanina, fenilpiruvato, fenilacetato, acetilglutamina. Déficit de tirosina con disminución de síntesis de melanina. Piel, ojos y pelo claros. Dermatitis atópica, retraso mental, agitación, hipertonía, hiperreflexia, alteración de marcha y habla, epilepsia, etc. 

Electroencefalograma: suele ser anormal y puede normalizarse al disminuir la fenilalanina; trazado desorganizado; descargas comiciales focales o generalizadas; hipsarritmia en algunos pacientes; trazado desde normal hasta hipsarritmia. 

Potenciales evocados visuales: con frecuencia alterados por aumento de la latencia de la onda P100 (afectación de la sustancia blanca). 

Potenciales evocados somatosensoriales: pueden ser anormales.

Esclerosis múltiple.

Puede debutar en forma de epilepsia. 

Las formas de presentación más frecuentes son la neuritis óptica y las parestesias en miembros (Aghamollaii V et al. Sympathetic skin response (SSR) in multiple sclerosis and clinically isolated syndrome: A case-control study. Clinical Neurophysiology 2011; 41: 161-171). 

Signo de Uthoff: disminución de agudeza visual con ejercicio en la esclerosis múltiple. 

Signo de Lhermitte: aparece en esclerosis múltiple u otros trastornos de médula espinal (traumatismos, degeneración artrósica, tumores, etc.). 

Síndrome de Behçet: meningoencefalitis recurrente, parkinsonismo, demencia, afectación de haces piramidales, hipertensión intracraneal benigna; diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple. Crisis tónica de la esclerosis múltiple: véase discinesia con origen espinal. 

El 50% de las neuritis ópticas evolucionan a esclerosis múltiple en un plazo de 15 años. 

La parálisis ocular más frecuente es la del sexto par. 

En la esclerosis múltiple también se puede producir una oftalmoplejía internuclear, sobre todo bilateral. 

Síndrome Cluster-tic: véase enfermedad de Horton. 

 Electroencefalograma: normal, o lentificación focal o difusa, o asimetrías. En electroencefalogramas sucesivos las anomalías pueden mejorar en breve plazo (días) en el caso de la esclerosis múltiple, a diferencia de lo que ocurre en caso de neoplasia intracraneal. Los signos electroencefalográficos de afectación cortical focal (actividad delta, más o menos persistente) se correlacionan con la presencia de placas de desmielinización en la resonancia magnética en la misma zona del cráneo; si aparecen varias placas de desmielinización cortical o subcortical, se observa actividad delta asincrónica en cada región correspondiente en el electroencefalograma también. 

Potenciales evocados visuales (con damero reversible): alterados en casi todos los pacientes, en uno o en los dos lados, incluso de manera subclínica (es una de las exploraciones neurofisiológicas más sensibles y específicas en esta enfermedad por este motivo), por aumento de la latencia de la onda P100 (límite superior normal obtenido personalmente para el valor de la latencia de la onda P100: 116 milisegundos; si en un lado la P100 aparece por ejemplo a 90 milisegundos y en el otro lado aparece por ejemplo a 115 milisegundos en una persona con sospecha de neuritis óptica en este lado, este valor de 115 milisegundos puede ser anormal aunque no supere los 116 milisegundos; para detectar esta anormalidad se debe conocer el límite superior normal para la diferencia entre las latencias de ambos lados; el valor obtenido personalmente es de 12 milisegundos en general, aunque pueda ser superior a esta cifra en caso de miopía grave unilateral sin relación con neuritis). Para el pronóstico es interesante que en caso de producirse un brote los potenciales evocados visuales sean normales. Aparte de alteración de los potenciales evocados visuales por aumento de latencia P100, la alteración puede producirse por desincronización de la respuesta, incluso con desaparición de la misma, haciendo imposible la medición de la latencia, aun conservándose visión. Según experiencia propia esta exploración no da falsos positivos. 

Potenciales evocados auditivos: alterados en un elevado número de pacientes, en uno o en los dos lados, desvelando posibles lesiones en tronco que pueden no ser detectables con resonancia magnética ni con audiometría, razones por las que esta técnica está indicada. La alteración de la respuesta suele consistir en una desincronización de la misma, incluso con abolición de la respuesta (que no necesariamente se acompaña de cofosis, de forma paradójica, ya que se deberá a una acusada desincronización de la respuesta, no a un bloqueo de la misma), sobre todo de los componentes de tronco. No da falsos positivos. También es una técnica con notable interés clínico en la esclerosis múltiple. 

Potenciales evocados somatosensoriales: alterados en pocos pacientes, personalmente se le ha encontrado utilidad en pocos casos. De hecho, con frecuencia aportan información complementaria poco interesante en la esclerosis múltiple, por varias razones: uno, pueden ser normales aun con afectación clínica clara de la vía somatosensorial, piramidal, o ambas, y con evidencia de ello en la resonancia; dos, pueden estar aparentemente alterados (falso positivo) sin correlación con la clínica (ya que de manera idiosincrásica hay respuesta con amplitud en el límite inferior normal y aparentemente incluso por debajo en algunas personas); por tanto, hay con frecuencia una mala correlación entre las alteraciones detectables en los potenciales evocados somatosensoriales y la clínica, siendo lo único destacable un ocasional alargamiento de la latencia de la onda P40, que se detecta rara vez en la práctica, por lo que es una técnica con menor interés clínico en general, salvo que en algún caso en particular se concluya que podría tener algún interés intentarlo, como en un paciente con piramidalismo, aunque, aun en estos casos, en la práctica no hay con frecuencia una satisfactoria correlación entre la clínica y estos potenciales, por lo que parece una exploración “grosera”, poco sensible y específica (amén de que ya sería obvio clínicamente en este caso que el paciente padecería un piramidalismo). 

Blink reflex: se le ha encontrado utilidad a esta técnica en pocos casos, por lo que se considera indicada en pocas situaciones clínicas. En concreto, se ha encontrado alteración en algún caso de esclerosis múltiple con mioquimia facial, aunque con alteraciones consistentes en alargamiento de latencias, con poco peso clínico, o consistente en ausencia de componentes, que en ocasiones se debe a falsos positivos. Tampoco se considera preciso incluirlos en el protocolo de rutina en la esclerosis múltiple. 

Estimulación magnética transcraneal: se ha utilizado durante unos 15 años, cuando surgió como técnica alternativa novedosa, hasta retirada del equipo por fatiga de materiales, sin habérsele encontrado excesiva utilidad clínica tras 15 años de ensayos. Únicamente se ha observado que en efecto la latencia motora se alarga en la fase aguda de los brotes de una esclerosis múltiple, es decir, la estimulación magnética transcraneal confirma que en una persona con un piramidalismo durante un brote agudo por esclerosis múltiple la latencia motora probablemente se alarga en relación con ese piramidalismo, que ya ha sido diagnosticado previamente, motivo por el que personalmente no se considera de excesiva utilidad a esta técnica en la esclerosis múltiple por el momento.

Enfermedad de los peroxisomas.

Las enfermedades de los peroxisomas cursan con desmielinización central; son dos: adrenoleucodistrofia y síndrome de Zellweger. 

-El síndrome de Zellweger, o síndrome cerebrohepatorrenal, cursa con hepatomegalia, polimicrogiria, retinopatía, hipoacusia, retraso mental, etc. Diagnóstico diferencial con enfermedad de Refsum y adrenoleucodistrofia. 

Electroencefalograma en el síndrome de Zellweger: puntas bilaterales. 

-Adrenoleucodistrofia: acúmulo de ácidos grasos con degeneración suprarrenal (síndrome de Addison; tratamiento: corticoides) y desmielinización del sistema nervioso central (tratamiento con antiepilépticos). Neuropatía sensitivomotora. Véase síndrome de Addison. 

Electroencefalograma en la adrenoleucodistrofia: en general, delta polimórfico de alto voltaje; actividad lenta, irregular, difusa, sin ondas agudas (a pesar de las convulsiones). 

Formas de adrenoleucodistrofia: 

1. Forma neonatal; exitus hacia los 5 años. 

2. Forma infantil, o enfermedad de Schilder; se ha visto un caso personalmente: demencia, ceguera, sordera, exitus (con frecuencia precozmente). El electroencefalograma, los potenciales evocados visuales y los potenciales evocados auditivos mostraban importantes alteraciones. En fases avanzadas los potenciales evocados visuales con damero reversible ya no pudieron hacerse, al no poder fijar el paciente la vista en la pantalla de manera voluntaria en ese estadio avanzado de su enfermedad. 

3. Forma del adulto: el deterioro neurológico puede ir precedido por síndrome de Addison durante años. 

4. Forma asintomática: se suele detectar en mayores de diez años (la forma asintomática o presintomática parece ser que es la que podría presentar respuesta al tratamiento con aceite de Lorenzo).

Electroencefalografía, generalidades, estándar y líneas directrices, EEG Holter, vídeo EEG.

-Electrodos: sirven para la detección de diferencias de potencial, que serán filtradas y amplificadas para obtener el registro de una señal bioeléctrica. Deben ser químicamente estables y establecer una resistencia con la zona de contacto en general menor de 10000 Ohmios. 

Clorurado de electrodos de plata: se llevaba a cabo antiguamente para disminuir la polarización y la resistencia de los electrodos por reutilización prolongada (hoy en día no es preciso); se crea una película de cloruro de plata introduciendo el electrodo en una solución de cloruro sódico al 5%, conectado al polo positivo de una pila de 1,5 voltios cerrando el circuito con un hilo de plata al polo negativo durante menos de 1 minuto, de lo contrario aumenta la resistencia, ya sin remedio, por formación de hidróxido de sodio. 

Un electrodo polarizado induce cambios estáticos del potencial; se puede intentar despolarizarlo frotándolo con agua jabonosa o haciendo pasar 3 voltios en el seno de una solución salina isotónica durante menos de 15 segundos (1 o 2 burbujas), aunque evidentemente también es otro método que ya no se usa. 

-Calibración y condiciones de registro: se efectúan variaciones sobre este protocolo estándar en función del criterio clínico en cada caso particular. 

-Calibración: 50 microvoltios/milímetro. 

-Filtro de alta frecuencia: en general, 35 Hz, adultos, 15 Hz, niños, otras opciones según cada caso. 

-Filtro de bajas frecuencias: en general, 0,5 Hz (constante de tiempo 0,3), u otras opciones según el criterio del especialista en cada caso particular. 

-Correspondencias entre filtros de bajas frecuencias y constante de tiempo: Hz 50-constante 0,003; Hz 5-constante 0,03; Hz 1,5-constante 0,1; Hz 1-constante 0,16; Hz 0,5-constante 0,3; Hz 0,16-constante 0,1. 

-Sensibilidad (amplificación): 7 o 10 microvoltios/milímetro, otras opciones según cada caso en función del criterio clínico. 

-Barrido: vigilia: 30 milímetros/segundo (10 segundos por página); sueño: 15 milímetros/segundo (a veces resultaba útil intercalar este barrido durante el registro en el diagnóstico de muerte encefálica, cuando se utilizaba papel). EEG Holter, personalmente se lleva a cabo a 30 o 20 milímetros/segundo, y este mismo barrido se recomienda también para el registro de sueño, dado que las anomalías se distinguen mejor con estos barridos; evidentemente para medir las apneas en el registro poligráfico suele ser más recomendable otro barrido, como 160 o 300 segundos por página. 

-Un montaje para EEG, con los electrodos colocados de acuerdo con el sistema estándar internacional basado en la regla 10/20 de Jasper desarrollada en los años 50 del siglo 20 (1. Jasper H, Penfield W. Electrocorticograms in man: effect of voluntary movement upon the electrical activity of the precentral gyrus. Arch Psychiat A Neurol 1949; 183: 163-174; 2. Jasper H y Andrews HL. Electroencephalography. III. Normal differentiation of occipital and precentral regions in man. Arch Neurol Psychiatr 1983; 39: 96-115) : FP1-T3, T3-O1, FP1-C3, C3-O1, FP2-C4, C4-O2, FP2-T4, T4-O2, T3-C3, C3-CZ, CZ-C4, C4-T4, T3-Cz, Cz-T4. 

Este montaje de 14 canales de usos múltiples sirve para niños y adultos y en el diagnóstico de muerte encefálica. 

Como se ve, no se emplean todos los electrodos disponibles, y es que cuanto más separados están los electrodos mayor es la amplitud de la respuesta registrada y por tanto mayor es la sensibilidad de la exploración, según Niedermeyer (razón por la que hay un mínimo de separación entre electrodos recomendada para el diagnóstico de la muerte encefálica, en el que es precisa la mayor sensibilidad posible), de ahí que este tipo de montaje con menos electrodos aquí apuntado esté resultando tan útil en la práctica según experiencia personal. Supuestamente con menos electrodos se perdería capacidad de localización de la actividad patológica, pero el electroencefalograma ya no se considera tan importante hoy en día para la localización de lesiones en el encéfalo como antes (la localización había sido de hecho una de las razones de la implantación pionera del electroencefalograma en España, en los servicios de neurocirugía), desde que existen la resonancia magnética y la tomografía, por lo que cada vez se le encuentra menos utilidad a montajes con mayor número de electrodos en la práctica cotidiana, que además ni siquiera garantizan una mayor capacidad para localizar la lesión en todo caso (véase más datos al respecto más abajo, por ejemplo, en el apartado sobre monitorización con vídeo-electroencefalograma). Y es posible que menos electrodos y más separados en cambio permitan incluso mayor sensibilidad para la detección de ondas con significado patológico en un cierto número de casos, por lo dicho, por lo que finalmente se está optando por este tipo de montajes con menos electrodos en todo caso. 

De todos modos, como ha hecho notar el profesor Peleteiro, algunas ondas solo se consiguen detectar, independientemente del número de electrodos utilizados, o de la separación entre ellos, si se colocan en el lugar preciso en ese caso en particular, o incluso con montajes diversos, lo cual es impredecible en algunos casos, como ocurre con la actividad patológica que solo se detecta con electrodos esfenoidales, o corticales, etc. 

Otro montaje con más electrodos: FP1-F7, F7-T3, T3-T5, T5-O1, FP1-F3, F3-C3, C3-P3, P3-O1, FP2-F4, F4-C4, C4-P4, P4-O2, FP2-F8, F8-T4, T4-T6, T6-O2, F7-F3, F3-FZ, FZ-F4, F4-F8, T3-C3, C3-CZ, CZ-C4, C4-T4, T5-P3, P3-PZ, PZ-P4, P4-T6. 

Hay numerosos y diversos montajes posibles aparte de estos. Se puede decir que cada laboratorio dispone de sus propias variantes, sin que se haya establecido un estándar al respecto. 

-Sensibilidad del EEG: la sensibilidad del electroencefalograma es de alrededor de un 70% para tumores subcorticales, y alrededor de un 90% para los corticales, por ejemplo. También existe la posibilidad en ocasiones de distinguir tumores de crecimiento lento, como meningiomas (foco lento) de tumores con crecimiento rápido, como glioblastomas (foco lento y signos irritativos, como thetas agudas, y descargas epileptiformes, como puntas y ondas agudas). 

-Tipos de registro electroencefalográfico: 

1. Monopolar (unipolar), o de Goldmann. 

2. Referencia común, average potential de Offner: bipolar con referencia común (en Cz, por ejemplo). Es el que se suele emplear de manera prácticamente estándar para el registro. 

-Duración del registro electroencefalográfico: por costumbre, o tradición (Nuwer MR. EEG in the emergency department: Speeding the patients towards the right treatment plans. Clinical Neurophysiology 2012; 123: 855) la duración mínima es de 20 minutos, duración que puede variar en función de las condiciones de registro y del paciente en cada caso, y del criterio del médico, yendo la duración en la práctica desde pocos minutos en algunos casos, como pueda ser con frecuencia el de los electroencefalogramas urgentes o aquéllos en los que se busca un resultado concreto que aparece inmediatamente, hasta una duración de días en el caso de la monitorización con vídeo. 

-Monitorización electroencefalográfica ambulatoria, Holter: se realiza llevando un electroencefalógrafo portátil, con el amplificador en un cinturón con cartuchera, o holster (holster significa “cinturón con cartuchera” en inglés), o Holter (por NJ Holter, el inventor, en 1961, de la monitorización cardíaca o electrocardiograma Holter). 

Es posible que tenga utilidad en algunos casos para caracterizar mejor, en particular, epilepsias no completamente diagnosticadas por otros medios o, en general, para completar el diagnóstico en el caso de crisis posiblemente cerebrales de origen incierto (en algunos de estos casos el Holter acaba siendo la clave para el diagnóstico, y he aquí, probablemente el interés de esta técnica; también resulta clave para el diagnóstico en pacientes con crisis solo nocturnas), para la evaluación prequirúrgica de pacientes con epilepsia parcial farmacorresistente (por su posible valor localizador de las crisis), y para pacientes con hipersomnia o trastornos del ciclo vigilia-sueño como complemento al test de latencias múltiples si no se dispone de unidad de poligrafía nocturna. 

No hay de momento evidencia comprobada de su posible utilidad en pacientes ya diagnosticados, en pacientes libres de crisis y en pacientes en pauta de retirada de medicación antiepiléptica. 

El registro suele ser de 24 horas aproximadamente. Forma parte de las técnicas de monitorización de larga duración pero no es sinónimo de monitorización intraoperatoria ni de monitorización en UCI. 

Aparte de canales para electroencefalograma puede incluir electromiograma, electrooculograma, electrocardiograma, flujo ventilatorio, etc. 

Se pueden utilizar 8 o 16 canales, o el número de canales que se considere oportuno. 

La velocidad del registro habitual es de 2 milímetros/segundo (personalmente se emplea la de 30 milímetros/segundo o 10 segundos/página, es decir, similar al barrido en el registro ambulatorio de vigilia ordinario, o de 20 mm/s); la amplificación de 10 microvoltios/milímetro (o 5, o 7, o 15). 

El montaje mínimo, según algunos especialistas: A1-C4 o A2-C3; EOG, A1-ojo izquierdo, A1-ojo derecho (7 microvoltios/milímetro) y electromiograma submentoniano. 

Un montaje recomendado en algunos laboratorios es el siguiente: Fp1-F7, F7-T3, T3-T5, T5-O1, Fp2-F8, F8-T4, T4-T6, T6-O2 (Espinosa ML et al. Monitorización ambulatoria del EEG (A/EEG). Directrices, metodología e indicaciones. Rev Neurol 1998; 26: 417-419. Padrino C et al. Monitorización ambulatoria del A/EEG en la evaluación prequirúrgica de la epilepsia parcial. Rev Neurol 1998; 26: 419 - 425). 

El montaje utilizado personalmente para el Holter es el siguiente: FP1-T3, T3-O1, FP1-CZ, CZ-O1, FP2-CZ, CZ-O2, FP2-T4, T4-O2, T3-CZ, CZ-T4, T3-T4. 

La colocación de los electrodos debe hacerse de acuerdo con los medios disponibles. Normalmente se lleva a cabo la fijación al cuero cabelludo de los electrodos de cucharilla, gold cup, con pasta conductora, gasa empapada en colodión encima de cada electrodo y recogido de los cables con media elástica que cubra el cráneo también; la retirada del colodión se lleva a cabo con acetona. 

El holster o Holter sirve también como registro polisomnográfico sin necesidad de ingresar al paciente en el centro hospitalario, lo cual puede ser ventajoso, pues se le ahorra la molestia del ingreso al paciente y se abarata la técnica. Ésto es interesante porque en un porcentaje dado de pacientes con crisis cerebrales las anomalías epileptiformes solo aparecen durante el sueño. 

Faulkner ha observado que en pacientes epilépticos, un 85% de éstos presentan anomalías interictales en las primeras 24 horas de registro Holter, un 95% en las primeras 48%, y cerca del 100% en 96 horas de registro Holter, por lo que tal vez el Holter debería durar al menos 48 horas en algunos casos y con cuatro normales un quinto Holter ya no tendría probablemente utilidad entonces (Faulkner HJ et al. Latency to first interictal epileptiform discharge in epilepsy with outpatient ambulatory EEG. Clin Neurophysiol 2012; 123: 1732-35). 

-Monitorización prolongada con vídeo-electroencefalograma: útil para diferenciar crisis epilépticas de crisis seudoepilépticas al ser posible la observación directa de las crisis, y su registro, para correlacionarlas con el registro electroencefalográfico, así como para caracterizar los tipos de crisis epilépticas en algunos casos en los que pueda resultar clínicamente interesante (por ejemplo para elegir el tratamiento adecuado). 

También posee utilidad en la evaluación prequirúrgica de la epilepsia. 

En algunos laboratorios se reduce la medicación para provocar las crisis, y se recurre a la hiperventilación y la fotoestimulación (carece de sentido utilizar neurolépticos o antiserotoninérgicos para desencadenar crisis, pues también las desencadenan en no epilépticos). 

Lo que interesa en la evaluación prequirúrgica es el registro crítico, pues el intercrítico puede no ser tan fiable para la localización del foco. 

Para localizar el foco o los focos puede ser precisa la monitorización durante días y el recurso a electrodos esfenoidales. 

Si hay dos focos, y uno es silente, y se anestesia el hemisferio del foco principal, pueden producirse crisis por desinhibición del foco silente (fenómeno de las crisis durante el test de Wada). 

En algún centro, como el Royal Melbourne Hospital, utilizan el pulsioxímetro durante el vídeo-electroencefalograma cuando se lleva a cabo una retirada brusca de la medicación, ante el riesgo de estatus epiléptico, arritmia cardíaca o apnea (Tan KM. Safety of inpatient video-EEG monitoring with aggressive withdrawal of anti-epileptic drugs. Clin Neurophysiol 2012; 123: e73). 

También existe la alternativa de la monitorización nocturna con vídeo-electroencefalograma para los trastornos del sueño y la epilepsia con crisis nocturnas (Iriarte J et al. Monitorización prolongada del vídeo-EEG. Aplicaciones clínicas. Rev Neurol 1998; 26: 425-431). 

Con electrodos intracraneales se obtienen mejores resultados en la evaluación prequirúrgica (Behrens E et al. Subdural and depth electrodes in the presurgical evaluation of epilepsy. Acta Neurochir 1994; 128: 84–87).

Actividad epileptiforme en el EEG.

Puede adoptar diversas formas: punta, onda aguda, punta-onda (típica, atípica y lenta; en las ausencias típicas: punta-onda a 3 Hz; en las ausencias atípicas: punta onda en una frecuencia distinta a 3 Hz), polipunta, polipunta-onda, actividad rápida paroxística (ritmo reclutante). Se puede incluir también a la actividad delta rítmica intermitente, más o menos aguda, de localización temporal o frontal cuando hay correlación con crisis específicamente, por ejemplo, con un estatus parcial.



En la gráfica anterior se puede observar un tren de ondas delta de alto voltaje en región frontal izquierda, coincidiendo con una crisis epiléptica versiva con desviación de la cabeza y la mirada hacia la derecha. T6 en la gráfica corresponde a O2.

La actividad epileptiforme puede ser ictal o interictal, focal, multifocal (puntas multifocales, hipsarritmia), o generalizada (focal o generalizada tanto en epilepsia focal como en epilepsia generalizada), y también puede ser aislada o en trenes, escasa o abundante, ya sea reclutante, subintrante, intermitente, repetitiva, continua, rítmica, seudo o semiperiódica o periódica (periódica se refiere a estereotipada y regular, ya sea en forma lateralizada o PLED –periodic lateralized epileptiform discharge- o en forma generalizada –como en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y la panencefalitis esclerosante subaguda-, o en la forma del patrón brotes-supresión, o en forma de ondas trifásicas). 

Hay patrones ictales inespecíficos como son los diversos brotes de ondas delta, las caídas de amplitud, la actividad alfa, beta, etc. 

En la práctica clínica cotidiana se ha descartado personalmente el uso de la expresión “epileptógeno” en los informes electroencefalográficos en todo caso, en favor de la expresión “epileptiforme”, debido a que la primera resultaba confusa o ambigua en algunos casos, pues sin pretenderlo se daba a entender que servía como indicación para tomar la decisión de iniciar un tratamiento anticomicial en un momento dado, decisión que obviamente debe basarse en el conjunto de un contexto clínico dado, y no solo en el resultado de un electroencefalograma. 

Las ondas agudas con carácter epileptiforme en ocasiones presentan una amplitud tan baja que se las puede considerar “micropotenciales” agudos, y se observan con alguna frecuencia, sobre todo en la epilepsia vascular (también se han observado personalmente en algún caso de encefalopatía connatal, o en algún caso de meningioma frontal), por ejemplo, personalmente se han observado constituyendo la actividad crítica en un paciente con un estatus epiléptico parcial complejo frontal unilateral por un ictus; se han observado también en otros pacientes con epilepsia parcial sintomática tras accidente vascular cerebral isquémico del mismo lado que los potenciales. En ocasiones hay que hacer el diagnóstico diferencial entre estos micropotenciales y el complejo QRS del electrocardiograma que aparece en el electroencefalograma.