La acomodación a la luz es un reflejo (integración neural subcortical), mientras que la acomodación a la distancia en un mecanismo automático (porque interviene la corteza).
Esfínter del iris: miosis (parasimpático). Músculo ciliar (radial y circular): al contraerse (parasimpático) relaja el ligamento suspensorio del cristalino, lo cual provoca el aumento de la curvatura (la inversa del radio) de la lente, para enfocar de cerca.
Anomalía sensorial: pupila de Marcus-Gunn.
Anomalías del parasimpático: pupila de Argyll-Robertson, midriasis paralítica por parálisis del tercer par, pupila tónica de Adie, anisocoria farmacológica (por midriáticos, en este caso la pupila no se contrae con pilocarpina).
Anomalías del simpático: síndrome de Horner (la pupila no se dilata con cocaína tópica, que no bloquea la recaptación de noradrenalina porque no se está liberando; si la pupila no se dilata con hidroxianfetamina, que libera noradrenalina, hay lesión de tercera neurona; si se dilata, es preganglionar).
Pupila tónica, pupila de Adie, pupila tónica de Adie, síndrome de Adie: denervación parasimpática idiopática por lesión del ganglio ciliar o de las fibras postganglionares de los nervios ciliares cortos posteriores, con reacción perezosa a la luz y a la acomodación (reacción a la luz más lenta que a la acomodación, de forma característica). El esfínter del iris es hipersensible a la pilocarpina al estar denervado, lo cual provoca miosis.
No hay que confundir la pupila de Adie con el signo de Argyll-Robertson, que consiste en miosis con la acomodación, no con la luz, y aparece en sífilis terciaria, en la neurosífilis sintomática parequimatosa (neurosífilis y tabes). Quizá sea debido a lesión del pretectum, ya que la vía del reflejo luminoso no es totalmente común a la vía del mecanismo de acomodación a la distancia.
Síndrome de Holmes-Adie: pupila tónica y ausencia de reflejo patelar y aquíleo (sospecha de neuropatía autonómica asociada a neuropatía periférica).
Síndrome de Ross: síndrome de Holmes-Adie e hipohidrosis (suele ser “parcheada” y puede haber hiperhidrosis reactiva contralateral) e hiporreflexia. Degeneración del sistema nervioso autónomo que afecta a fibras colinérgicas. En el síndrome de Ross plus se afectan también fibras no colinérgicas.
Signo de Hutchinson: midriasis unilateral de Hutchinson, por hernia transtentorial de uncus.
Pupila de Marcus-Gunn: mayor miosis con el reflejo consensuado que con el fotomotor directo (anomalía pupilar de origen sensorial, por ejemplo, por neuropatía óptica).
Sindrome de Horner: síndrome de Claude-Bernard-Horner. Miosis, ptosis, enoftalmos (no se debe confundir enoftalmos con endofalmos, que es inflamación del ojo). Aparece en relación con tumor en vertex pulmonar que afecta a plexo simpático (tumor de Pancoast) y en el síndrome de Raeder. Puede aparecer anhidrosis del brazo y hemicara del mismo lado, amiotrofia en mano, dolor de distribución peculiar (plexo braquial). Puede observarse también en la parálisis de Klumpke si se extiende a T1. Conviene tener en mente este síndrome, pues puede ser ocasionalmente la forma de debut de un tumor de Pancoast, y ser remitido el paciente por sospecha de otra cosa, por ejemplo, de miastenia gravis.
