Onda trifásica en el EEG.

Aparecen en: enfermedad de Alzheimer (más en fases tardías, parece ser), encefalopatía por levodopa (ondas trifásicas y asterixis), barbitúricos, encefalopatía metabólica (hepatopatía, anoxia, hiperosmolalidad, hiperazotemia, hipertiroidismo, etc.), encefalopatía tóxica (litio, l-dopa, cefepime –cefalosporina de cuarta generación-, etc.). 

Clásicamente son típicas de la encefalopatía hepática, aunque se han descrito otras causas diversas, como hidrocefalia, hipertensión intracraneal, neoplasia intracraneal, isquemia encefálica, encefalopatía subaguda progresiva por linfoma no Hodgkin intravascular con ondas trifásicas periódicas, etc. Véase fármacos y electroencefalograma. 

Mosqueira AJ et al. Falsa enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Rev Neurol 2011; 52: 567. 

Pugin D et al. Reversible non-metabolic triphasic waves. Clinical Neurophysiology 2005; 35: 145-146. 

También aparecen en: enfermedad de Tay-Sachs, hematoma por traumatismo craneoencefálico en ancianos (ondas trifásicas asimétricas), enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, estados postanóxicos, panencefalitis esclerosante subaguda, lipidosis cerebral, encefalopatías arterioescleróticas, encefalopatías subcorticales, encefalopatías postvirales, enfermedad de Binswanger (raro), barbitúricos (brotes beta… lentificación… ondas trifásicas… brotes de supresión), intoxicación por litio (véase encefalopatía por litio, véase litio en fármacos y electroencefalograma). 

Descritas por Foley (Foley JM, Watson CW, Adams RD. Significance of the electroencephalographic changes in hepatic coma. Trans Amer Neurol 1950; 75: 161-164). 

Denominada onda trifásica por Bickford y Butt (Bickford RG, Butt HR. Hepatic coma: the electroencephalographic pattern. J Clin Invest 1955; 34: 79-799). 

La tercera fase de la onda trifásica es más lenta que la primera fase, y la segunda de mayor amplitud (en opinión personal el conjunto recuerda a la caricatura de la cara de un lobo, con las dos orejas hacia arriba y el hocico hacia abajo, de modo que encontrar ondas trifásicas en un trazado es como “verle las orejas al lobo”). 

Pueden insinuarse en fase inicial de una encefalopatía y tardar unos días en conformarse totalmente, o no llegar a integrarse del todo su conformación caraterística, y posteriormente pueden desaparecer, y su progresión está en correlación con la progresión de la encefalopatía (de modo que en efecto sería como “verle las orejas al lobo”). 

En la encefalopatía hepática hay un patrón típico: ondas trifásicas bilaterales, simétricas y sincrónicas, con dominancia anterior y con actividad basal lentificada (Reiher J. The electroencephalogram in the investigation of metabolic comas. Electroenceph Clin Neurophysiol 1970; 28: 104). 

Patrón ondas trifásicas-mioclonus-demencia (descargas de 200 milisegundos en intervalos de 0,5-1,2 segundos, por ejemplo): típico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, y puede aparecer también en la enfermedad de Alzheimer. 

Parece ser que la presencia de ondas trifásicas no influye en el pronóstico de la encefalopatía hepática. 

Así como la actividad electroencefalográfica periódica sí se asocia específicamente a la encefalopatía metabólica (y a otros tipos de encefalopatía), el hecho es que la morfología trifásica, si se analiza a fondo la cuestión, no. Por tanto, asociar por convencionalismo a las ondas trifásicas con una situación clínica específica, como la encefalopatía hepática, por ejemplo, como se ha venido haciendo por costumbre, puede de hecho derivar en una interpretación inapropiada del electroencefalograma o en un uso del electroencefalograma para algo que no está dentro de sus posibilidades (Foreman B et al. Generalized periodic discharges and 'triphasic waves': A blinded evaluation of inter-rater agreement and clinical significance. Muscle & Nerve 2015; 127: 1073-80).

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Enfermedad priónica; demencia, mioclonias, ataxia cerebelosa y actividad electroencefalográfica periódica. Familiar, adquirida o esporádica (85% de los casos). 

Puede aparecer en niños (Armangué T et al. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica en una niña de 11 años. Rev Neurol 2012; 54: S67-S93).

Electroencefalograma: actividad periódica, descargas periódicas en fases avanzadas; ondas trifásicas; patrón en ondas trifásicas, mioclonus y demencia (descargas de 200 milisegundos en intervalos de 0,5-1,2 segundos): típico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y puede aparecer también en la enfermedad de Alzheimer. 

Evolución del electroencefalograma: lentificación progresivamente mayor, ondas agudas generalizadas, semiperiódicas a veces, bajo voltaje previo al exitus; las descargas periódicas pueden persistir hasta el final, incluso apareciendo sobre un trazado casi isoeléctrico de fondo; las ondas agudas pueden aparecer también en fases precoces. 

Este tipo de trazado electroencefalográfico puede observarse también en la encefalopatía hepática, encefalopatía disenzimática y en tumores talámicos simétricos. 

El trazado electroencefalográfico bien constituido (lentificación con ondas agudas periódicas) es tan característico que se reconoce con relativa facilidad, y si además hay demencia y mioclonias, el diagnostico es factible. 

Según Fernández (Fernández J et al. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: ¿hay que esperar a la anatomía patológica para el diagnóstico definitivo? Rev Neurol 2011; 52: 565-66) la clínica más frecuente es el deterioro cognitivo (83%), mioclonias (67%), rigidez (25%), síndrome cerebeloso (25%), mano alien (17%) y distonía (8%); resonancia magnética anormal (67%), electroencefalograma anormal (83%), proteína 14.3.3 positiva en líquido cefalorraquídeo en el 87%; necropsia positiva en el 100%. 

Un cuadro clínico similar a esta enfermedad, con deterioro cognitivo, ataxia y ondas trifásicas periódicas en el electroencefalograma y proteína 14.3.3 positiva, con evolución progresiva, puede observarse en el linfoma (no Hodgkin) intravascular (Mosqueira AJ et al. Falsa enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Rev Neurol 2011; 52: 567). 

En relación con las mioclonias pueden aparecer potenciales evocados somatosensoriales gigantes. 

SIRPD: stimulus induced periodic or ictal discharges. Descritas en el paciente “crítico” (critically ill patients) durante monitorización electroencefalográfica (Hirsch et al, 2004), en enfermedades neurológicas y sistémicas agudas y en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. 

Variantes: 

Variante de Heidenhain de la forma esporádica: con alteración visual. 

Variante de Oppenheimer-Brownell de la forma esporádica: con ataxia. 

Variante encefalítica de la forma esporádica (propia de Japón): manifestaciones cerebelosas y corticales.

Variante amiotrófica de la forma esporádica: debilidad muscular desde fases iniciales.

Enfermedad de Alzheimer.

Electroencefalograma en vigilia: progresiva lentificación y desorganización del trazado, de acuerdo con la siguiente secuencia temporal: se lentifica y disminuye el alfa; aumenta la actividad theta-delta (sin modificación con estímulos sensoriales, aumenta con hiperpnea, disminuye con somnolencia); actividad lenta irregular, polimorfa, de amplitud variable; descargas lentas frontales, punta-onda y trifásicas en fases tardías, potenciales negativos premioclónicos. 

Patrón mioclonus-demencia-descargas trifásicas: se puede observar en el Alzheimer, pero es más característico del Creutzfeldt-Jakob (descargas de unos 200 milisegundos en intervalos de 0,5-1,2 segundos). 

Registro polisomnográfico nocturno (poca relevancia clínica en la práctica, en comparación con el registro de vigilia, que sí es importante en el diagnóstico, para detectar organicidad y patrones característicos): desorganización de la arquitectura del sueño, aumento o disminución del sueño NREM; disminución de ondas V, husos, complejos K, y REM (o aumento); disminución del sueño delta; aumento de apneas. 

Potenciales evocados visuales: parece ser que podría haber aumento de latencia P100 (poca utilidad clínica en la práctica). 

Alzheimer y mioclonus: (según la descripción encontrada en la literatura) potenciales negativos focales centrales contralaterales 20-40 milisegundos antes de la mioclonia (algo más que en el mioclonus cortical reflejo). En el registro electromiográfico: mioclonia de 40-80 milisegundos (algo más que en el mioclonus reflejo cortical). Son diferentes a las del Creutzfeldt-Jakob. Sin demasiada utilidad clínica en la práctica hasta ahora. 

Apolipoproteína E y enfermedad de Alzheimer: 3 alelos (E2, E3, E4), brazo largo cromosoma 19. Fenotipos 4-4 y 4-3: los más frecuentes en el Alzheimer. Se especula con que la apoproteína E+betaproteína formen un complejo estable. La Apo E se asocia a la amiloidosis, pero la Apo E4 se asocia al Alzheimer de inicio tardío en las placas de amiloide según algunos autores (otros lo desmienten). 

Amiloidosis, se encuentra en: enfermedad de Alzheimer, síndrome de Down (en el síndrome de Down el electroencefalograma suele ser normal), polineuropatía amiloidótica familiar, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. No existe asociación clara entre la posesión de Apo E4 y el padecimiento de una demencia, porque el gen de la Apo E4 probablemente ocupa distintos loci en cada individuo, lo cual implicaría la variable expresividad de las demencias. Véase actividad periódica. Véase demencia. 

Caso clínico: paciente de 84 años con enfermedad de Alzheimer cuyo electroencefalograma había sido informado un año antes como “lentificado, compatible con una afectación cortical difusa leve-moderada”, y que un año después ingresó por sufrir dos crisis convulsivas tonicoclónicas generalizadas; permaneciendo estuporosa y afásica, y que en un segundo electroencefalograma presentó lentificación, compatible con una afectación cortical difusa moderada, y actividad epileptiforme abundante, en forma de ondas agudas trifásicas, de alto voltaje, generalizadas, sincrónicas, continuas y semiperiódicas, electroencefalograma que, dado el antecedente convulsivo reciente, fue informado como estatus no convulsivo; la paciente fue tratada con keppra, y al día siguiente el tercer electroencefalograma volvió a ser como el primero, y ya sin actividad epileptiforme; además la paciente ya no estaba estuporosa ni afásica, sino totalmente consciente y conversando con normalidad; por tanto, esta actividad periódica o semiperiódica, en el caso de la enfermedad de Alzheimer, tal vez en algún caso corresponda a un estadio avanzado de la enfermedad, e irreversible en ocasiones, pero también, como se ve, puede corresponder a un estatus no convulsivo y tratable.