PLED.

Periodic lateralized epileptiform discharges (PLED). Tal vez puedan preludiar el debut clínico en el déficit congénito de proteína C (Sekiguchi K et al. PLEDs in an infant with congenital proteine C deficiency: A case report. Clinical Neurophysiology 2010; 121: 800-801). Véase actividad epileptiforme específica. Véase fármacos y electroencefalograma.

Fármacos y EEG.

No hay una correlación exacta entre la respuesta clínica al tratamiento y la evolución del registro electroencefalográfico con el tratamiento antiepiléptico, pudiéndose asociar ambos hechos en cualquier combinación. Con tal motivo, se deben tratar las crisis del paciente, no su registro electroencefalográfico. 

La lentificación difusa o focal y el fenómeno de Landolt pueden significar sobredosificación medicamentosa, no sólo encefalopatía o lentificación postcrítica. 

La carbamacepina induce un aumento de la actividad focal a pesar de la mejoría clínica. Provoca lentificación del trazado electroencefalográfico y aumento de descargas paroxísticas, especialmente patrones generalizados sincrónicos, sin correlación entre estas descargas y la intensidad de las crisis desde el punto de vista clínico. 

El levetiracetam (Keppra) produce lentificación de presentación diversa (incluyendo FIRDA -frontal intermitent rythmic delta activity-), incluso en relación con encefalopatía inducida, que mejora tras la retirada del fármaco. 

Barbitúricos, electroencefalograma: producen actividad beta abundante de predominio anterior. Con niveles tóxicos: disminuye la actividad beta. Suspensión: hiperexcitabilidad cortical, que se puede desenmascarar con fotoestimulación y acompañarse de sacudidas mioclónicas (posible falso positivo con fotoestimulación). Con dosis creciente de barbitúricos se produce progresivamente: beta, lentificación, ondas trifásicas, brotes de supresión, trazado isoeléctrico. Puede provocar actividad epileptiforme en el síndrome de abstinencia, que puede persistir durante 4 semanas tras corregirlo. 

Disulfiram: lentificación, puntas generalizadas. 

Fenitoína: electroencefalograma: lentificación del ritmo alfa a dosis altas, aparición de theta (máximo anterior). Una reaparición de puntas puede preludiar una posible entrada en estatus. En sueño disminución de sigma con posible actividad rítmica extensa a 8-10 Hz o menos. Toxicidad crónica: coreoatetosis, distonía, opistótonos, tics faciales (grimacing), lentificación difusa (electroencefalograma). 

Valproato: lentificación a dosis altas. Suprime la punta-onda generalizada a 3 Hz (etosuximida y clonacepam también). El valproato rara vez se relaciona con encefalopatía, sobre todo en casos de hiperamoniemia o hepatopatía, con lentificación en el electroencefalograma y sin signos de sobredosificación o toxicidad, y con o sin empeoramiento de las crisis (Raspall M et al. Encefalopatía reversible por ácido valproico en un adolescente con epilepsia generalizada idiopática. Rev Neurol 2012; 55: 663-668). 

Gabapentina, tagabina y vigabatrina: pueden asociarse a actividad epileptiforme y empeoramiento de crisis. La gabapentina puede asociarse a encefalopatía. 

Meprobamato, electroencefalograma: lentificación y paroxismos. 

Neurolépticos: no suele haber cambios. Ocasionalmente actividad epileptiforme e incluso estatus (mayor riesgo en caso de intoxicación), lentificación (según observaciones personales: posibilidad de actividad theta continua o intermitente, focal o asimétrica, por ejemplo, frontal en el caso de intoxicación, fenómeno observable también con otros psicofármacos). 

Analgésicos: morfina y opiáceos, pocos efectos en el electroencefalograma salvo en caso de intoxicación. 

Anestésicos: lentificación progresiva. Algunos pueden provocar actividad epileptiforme (eflurano, ketamina). 

Propofol: el propofol (agonista del GABA) o el midazolam se usan con frecuencia para tratar el estatus. No consta que sea preciso llegar al patrón en brotes-supresión para que dicho tratamiento sea eficaz, sino que probablemente sea suficiente con provocar una lentificación de fondo. Puede inducir crisis focales o generalizadas, o motoras sutiles (seizure like phenomena, SLP) durante inducción, mantenimiento, emergencia, o posteriormente. El consenso actual es el de evitar usar propofol en pacientes epilépticos a ser posible. El propofol induce lentificación progresiva en minutos, con brotes intercalados de actividad beta de amplitud variable, como los de los barbitúricos y los husos de sueño generados en tálamo y detectables en corteza vía conexión talamocortical. En cierto porcentaje de casos induce la desaparición de la actividad interictal (San Juan D et al. Propofol and the electroencephalogram. Clinical Neurophysiology 2010; 121: 998-1006). 

Benzodiacepinas: aumento de beta… lentificación… disminución de amplitud… coma alfa, coma huso, brotes-supresión, isoeléctrico. En pacientes con el síndrome de Lennox puede emperorar las crisis tónicas. Actividad epileptiforme en síndrome de abstinencia y respuestas fotomiogénica y fotoparoxística. El clonazepam (rivotril) produce un aumento de las crisis nocturnas. Electroencefalograma: aumento beta, paroxismos frontales de ondas lentas, estatus epiléptico tónico en niños tratados por vía intravenosa por estatus de ausencia. 

Antidepresivos: lentificación. Actividad epileptiforme. 

Anfetaminas: aumento de alfa y beta… disminución de amplitud y de actividad paroxística… lentificación generalizada. 

Litio: lentificación, actividad epileptiforme, ondas trifásicas, actividad periódica a base de ondas delta, ondas trifásicas o ambas (Peñaranda N et al. Patrón electroencefalográfico en encefalopatía farmacológica. Rev Neurol 2012; 55: 314-16). La intoxicación puede relacionarse con encefalopatía tóxica y estatus epiléptico no convulsivo (Kaplan PW, Birbeck G. Lithium induced confusional states: Nonconvulsive status epilepticus or triphasic encephalopathy? Epilepsia 2006; 47: 2071-4). Esta encefalopatía puede plantear el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, si aparecen complejos de ondas agudas periódicas (periodic sharp wave complexes, PSWC) (Fernández JL. Creutzfeldt-Jakob-like syndrome secondary to severe lithium intoxication: A detailed follow-up electroencephalographic study. Clin Neurophys 2014; 125: 2315-17). 

Nicotina y cafeína: aumento de actividad beta. 

Marihuana: lentificación. 

Cocaína: actividad rápida y epileptiforme. 

Isoniacida: a dosis altas lentificación y actividad epileptiforme, llegando incluso a estatus (lo mismo puede ocurrir con la penicilina). 

Difenhidramina: a dosis altas, lentificación. 

Teofilina y aminofilina: a dosis altas, lentificación, actividad epileptiforme (PLED -persistent lateralized epileptiform discharge-), estatus. 

Corticoides: a dosis altas, lentificación. 

Disulfiram y alcohol: lentificación y actividad epileptiforme. 

Levodopa: puede provocar encefalopatía, con ondas trifásicas y asterixis.

Actividad epileptiforme en el EEG.

Puede adoptar diversas formas: punta, onda aguda, punta-onda (típica, atípica y lenta; en las ausencias típicas: punta-onda a 3 Hz; en las ausencias atípicas: punta onda en una frecuencia distinta a 3 Hz), polipunta, polipunta-onda, actividad rápida paroxística (ritmo reclutante). Se puede incluir también a la actividad delta rítmica intermitente, más o menos aguda, de localización temporal o frontal cuando hay correlación con crisis específicamente, por ejemplo, con un estatus parcial.



En la gráfica anterior se puede observar un tren de ondas delta de alto voltaje en región frontal izquierda, coincidiendo con una crisis epiléptica versiva con desviación de la cabeza y la mirada hacia la derecha. T6 en la gráfica corresponde a O2.

La actividad epileptiforme puede ser ictal o interictal, focal, multifocal (puntas multifocales, hipsarritmia), o generalizada (focal o generalizada tanto en epilepsia focal como en epilepsia generalizada), y también puede ser aislada o en trenes, escasa o abundante, ya sea reclutante, subintrante, intermitente, repetitiva, continua, rítmica, seudo o semiperiódica o periódica (periódica se refiere a estereotipada y regular, ya sea en forma lateralizada o PLED –periodic lateralized epileptiform discharge- o en forma generalizada –como en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y la panencefalitis esclerosante subaguda-, o en la forma del patrón brotes-supresión, o en forma de ondas trifásicas). 

Hay patrones ictales inespecíficos como son los diversos brotes de ondas delta, las caídas de amplitud, la actividad alfa, beta, etc. 

En la práctica clínica cotidiana se ha descartado personalmente el uso de la expresión “epileptógeno” en los informes electroencefalográficos en todo caso, en favor de la expresión “epileptiforme”, debido a que la primera resultaba confusa o ambigua en algunos casos, pues sin pretenderlo se daba a entender que servía como indicación para tomar la decisión de iniciar un tratamiento anticomicial en un momento dado, decisión que obviamente debe basarse en el conjunto de un contexto clínico dado, y no solo en el resultado de un electroencefalograma. 

Las ondas agudas con carácter epileptiforme en ocasiones presentan una amplitud tan baja que se las puede considerar “micropotenciales” agudos, y se observan con alguna frecuencia, sobre todo en la epilepsia vascular (también se han observado personalmente en algún caso de encefalopatía connatal, o en algún caso de meningioma frontal), por ejemplo, personalmente se han observado constituyendo la actividad crítica en un paciente con un estatus epiléptico parcial complejo frontal unilateral por un ictus; se han observado también en otros pacientes con epilepsia parcial sintomática tras accidente vascular cerebral isquémico del mismo lado que los potenciales. En ocasiones hay que hacer el diagnóstico diferencial entre estos micropotenciales y el complejo QRS del electrocardiograma que aparece en el electroencefalograma.

Actividad periodica o semiperiódica en el EEG.

Parece ser que lo más característico en la actividad EEG periódica no sería la descarga, que puede ser variable, sino el intervalo, que tiende a ser constante o casi constante entre descarga y descarga. 

Las descargas varían en morfología y repetición a lo largo de la afección. Tienden a presentarse en etapas tempranas, pero con el proceso de demenciación ya iniciado, si ese fuese el caso. Son generalizadas y casi siempre simétricas (con excepciones, como la PLED -periodic lateralized epileptiform discharge-), persistiendo durante el sueño. En las etapas intermedias de la enfermedad y después de cada paroxismo, hay periodos de silencio eléctrico relativo en algunos casos. Los estímulos sensoriales no modifican ni evocan los paroxismos. 

Con frecuencia la actividad periódica se correlaciona con un estatus no convulsivo (Foreman B et al. Generalized periodic discharges in the critically ill: A case-control study of 200 patients. Neurology 2012; 79: 1951-60); el hecho es que en la práctica clínica existe un “continuo” a la hora de encajar este patrón repetitivo entre la actividad ictal y la interictal (Foreman B et al. Generalized periodic discharges and 'triphasic waves': A blinded evaluation of inter-rater agreement and clinical significance. Muscle & Nerve 2015; 127: 1073-80). 

Se puede observar en los siguientes procesos patológicos (Jama, June 22/30, 1993, vol 269, nº 24):

1. Panencefalitis esclerosante subaguda: véase actividad en espejo. 

2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: actividad regular, parece ser que las ondas agudas son más regulares que en el resto de las demencias. 

3. Enfermedad de Alzheimer. 

4. Enfermedad de Binswanger: ondas agudas repetitivas, electroencefalograma asimétrico, actividad lenta localizada. 

5. Otras demencias.

6. Encefalitis herpética: Puede encuadrarse dentro de la actividad electroencefalográfica periódica. La acusada lentificación generalizada puede estar focalizada especialmente en alguna área, y los potenciales agudos bitemporales pueden ser aislados y asincrónicos. 

7. Encefalopatías tóxicas, hepáticas, anóxicas. 

8. Terapia antidepresiva tricíclica, bismuto, litio. 

9. Enfermedades por depósito.

10. Enfermedad de Tay-Sachs: ondas agudas con tendencia repetitiva. 

11. Epilepsia parcial continua. 

12. Tumores talámicos simétricos: semiperiódica (por oclusión de la arteria de Percherón; caso clínico: paciente en la unidad de cuidados intensivos por infarto talámico bilateral, el cuadro clínico consistía en oscilaciones bruscas de la conciencia, pasando de manera brusca e impredecible de consciente y normal a un estado de coma por tiempo indefinido y vuelta al estado consciente, una y otra vez; en el electroencefalograma de este paciente registrado durante el coma no se observó actividad periódica, sino que presentaba una actividad theta continua, dominante y arreactiva, a 6 Hz, con predominio posterior, que fue informado como “coma theta”). 

13. Encefalopatía espongiforme subaguda, síndrome de Jones-Nevin: descargas de ondas agudas generalizadas, bilaterales y sincrónicas, repetitivas en forma periódica. 

14. Accidente (vascular cerebral) isquémico transitorio. 

15. Encefalopatía por déficit de ácido nicotínico. 

16. Encefalitis virales. 

17. Estatus epiléptico. 

18. Linfoma no Hodgkin. Linfoma (no Hodgkin) intravascular con ondas trifásicas periódicas (Mosqueira AJ et al. Falsa enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Rev Neurol 2011; 52: 567). Demencia subaguda, mutismo acinético, ataxia, etc. La resonancia magnética puede ser fundamental para el diagnóstico diferencial entre linfoma, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otros cuadros superponibles (Koike Y et al. Central nervous system lymphoma with the “target sign” on magnetic resonance imaging mimicking cerebral toxoplasmosis. Neurology and Clinical Neuroscience 2014; 2: 21-22). 

19. Intoxicación con litio (Salas M et al. Creutzfeldt-Jakob like syndrome secundario a neurotoxicidad por litio. Rev Neurol 2013; 56: 486). 

20. Intoxicación con cefepime (Sánchez Y et al. Hallazgos electroencefalográficos en un caso de encefalopatía por cefepime asociada a fracaso renal agudo. Rev Neurol 2013; 56: 487).

21. Hematoma postraumático.