Síndrome de Harding.

Aparición de manifestaciones clínicas similares a las de la esclerosis múltiple en paciente con neuropatía óptica de Leber.

Pupila.

La acomodación a la luz es un reflejo (integración neural subcortical), mientras que la acomodación a la distancia en un mecanismo automático (porque interviene la corteza). 

Esfínter del iris: miosis (parasimpático). Músculo ciliar (radial y circular): al contraerse (parasimpático) relaja el ligamento suspensorio del cristalino, lo cual provoca el aumento de la curvatura (la inversa del radio) de la lente, para enfocar de cerca. 

Anomalía sensorial: pupila de Marcus-Gunn. 

Anomalías del parasimpático: pupila de Argyll-Robertson, midriasis paralítica por parálisis del tercer par, pupila tónica de Adie, anisocoria farmacológica (por midriáticos, en este caso la pupila no se contrae con pilocarpina). 

Anomalías del simpático: síndrome de Horner (la pupila no se dilata con cocaína tópica, que no bloquea la recaptación de noradrenalina porque no se está liberando; si la pupila no se dilata con hidroxianfetamina, que libera noradrenalina, hay lesión de tercera neurona; si se dilata, es preganglionar). 

Pupila tónica, pupila de Adie, pupila tónica de Adie, síndrome de Adie: denervación parasimpática idiopática por lesión del ganglio ciliar o de las fibras postganglionares de los nervios ciliares cortos posteriores, con reacción perezosa a la luz y a la acomodación (reacción a la luz más lenta que a la acomodación, de forma característica). El esfínter del iris es hipersensible a la pilocarpina al estar denervado, lo cual provoca miosis. No hay que confundir la pupila de Adie con el signo de Argyll-Robertson, que consiste en miosis con la acomodación, no con la luz, y aparece en sífilis terciaria, en la neurosífilis sintomática parequimatosa (neurosífilis y tabes). Quizá sea debido a lesión del pretectum, ya que la vía del reflejo luminoso no es totalmente común a la vía del mecanismo de acomodación a la distancia. 

Síndrome de Holmes-Adie: pupila tónica y ausencia de reflejo patelar y aquíleo (sospecha de neuropatía autonómica asociada a neuropatía periférica). 

Síndrome de Ross: síndrome de Holmes-Adie e hipohidrosis (suele ser “parcheada” y puede haber hiperhidrosis reactiva contralateral) e hiporreflexia. Degeneración del sistema nervioso autónomo que afecta a fibras colinérgicas. En el síndrome de Ross plus se afectan también fibras no colinérgicas. 

Signo de Hutchinson: midriasis unilateral de Hutchinson, por hernia transtentorial de uncus. 

Pupila de Marcus-Gunn: mayor miosis con el reflejo consensuado que con el fotomotor directo (anomalía pupilar de origen sensorial, por ejemplo, por neuropatía óptica). 

Sindrome de Horner: síndrome de Claude-Bernard-Horner. Miosis, ptosis, enoftalmos (no se debe confundir enoftalmos con endofalmos, que es inflamación del ojo). Aparece en relación con tumor en vertex pulmonar que afecta a plexo simpático (tumor de Pancoast) y en el síndrome de Raeder. Puede aparecer anhidrosis del brazo y hemicara del mismo lado, amiotrofia en mano, dolor de distribución peculiar (plexo braquial). Puede observarse también en la parálisis de Klumpke si se extiende a T1. Conviene tener en mente este síndrome, pues puede ser ocasionalmente la forma de debut de un tumor de Pancoast, y ser remitido el paciente por sospecha de otra cosa, por ejemplo, de miastenia gravis.

Potenciales evocados visuales con damero reversible, PEV.

Valores normales obtenidos personalmente con cuadros de 15 minutos de arco: latencia máxima de P100 (área V1), 116 milisegundos (diferencia izquierda-derecha máxima: 12 milisegundos, y por término medio de 6 milisegundos). 

 Filtros: 1-100 Hz; barrido: 20 milisegundos/división; sensibilidad: 5 microvoltios/división. 

Aghamollaii considera los PEV anormales si la latencia de la onda P100 es mayor de 3 sd o 118 milisegundos, y con una diferencia izquierda-derecha mayor de 8-10 milisegundos (Aghamollaii V et al. Sympathetic skin response (SSR) in multiple sclerosis and clinically isolated syndrome: A case-control study. Clinical Neurophysiology 2011; 41: 161-171). 

Se llevan a cabo con electrodo de aguja monopolar o con electrodos de cucharilla con pasta conductora. La onda se compone de N75, P100 y N145 (normalmente de mayor amplitud y duración que N75). Electrodos en Oz y Fz (activo y referencia). 

Por convención positivo es “hacia abajo”. 

Se supone que los cuadros de 15 minutos estimulan sobre todo los canales de contraste de la fóvea, y los de 30-40 minutos sobre todo los canales de contraste y luminancia foveales y extrafoveales. 

Celesia GG. Evoked potential techniques in the evaluation of visual function. J Clin Neurophysiol 1984; 1: 55-76. 

Bodis-Wollner I et al. The importance of stimulus selection in VEP practice: the clinical relevance of visual physiology. In: Cracco RQ Bodis-Wollner I, editors. Evoked potentials. New York: Alan R Lisspp; 1986 p 15-27. 

Hay diversas variantes técnicas descritas en la literatura para esta prueba, haciéndose por lo general hincapié en la importancia de diversos aspectos técnicos, como la precisión en la determinación del tamaño de los cuadros, del nivel de brillo y contraste, de la distancia al monitor, etc. pero en la práctica se ha observado personalmente que el contraste no influye en ese límite superior de 116 milisegundos, ni la distancia al monitor dentro de ciertos límites, ni siquiera las condiciones de penumbra u oscuridad (en la actualidad se llevan a cabo en personalmente ya por sistema con la luz encendida, y se obtienen igual que con la luz apagada), etc. Los filtros sí influyen en las latencias. 

Se encuentra bastante variabilidad entre individuos en la amplitud de la onda, aunque por término medio la amplitud suele rondar los 6-9 microvoltios, por lo que lo más interesante es la comparación de la amplitud entre ambos lados, siendo significativa la reducción de amplitud en un lado mayor del 50%, así como una desincronización de la onda. 

Es frecuente la aparición de una onda bífida fisiológica (potencial con 5 picos en vez de con 3), según algunos autores del 6%, y en este caso la P100 debe medirse en el segundo pico, como cuando es trifásica (hay que recordar que la onda es trifásica pero el tercer pico suele presentar mayor duración y amplitud que el primero, como ocurre con las ondas trifásicas en el electroencefalograma). 

Los PEV se ven afectados por las drogas y el estado de conciencia, parece ser, a diferencia de los PEAT. 

Las latencias se van acortando desde el nacimiento hasta los 20 años, en que se estabilizan y después vuelven a aumentar a partir de los 60, parece ser. 

Aparte de por la neuropatía óptica, la latencia de P100 se alarga en correlación con la disminución de la agudeza visual, y, según algunos autores, la P100 desaparece con cuadros de 15 minutos cuando la agudeza visual es de 7/10, extremo que no se ha intentado comprobar personalmente. 

Hay un estándar de la ISCEV para los PEV (Odom JV et al. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials (2009 update). Doc Ophthalmol 2010; 120: 111-9). 

No está claro qué luminosidad es la más recomendable. Se suele hacer referencia a una que vaya de 50 a 200 candelas por metro cuadrado, más de 50 en todo caso. 

Con el contraste tampoco hay acuerdo. 

El tanto por ciento de contraste de luminosidad entre cuadrados blancos y negros se calcula con la fórmula C = [(L max – L min) / (L max – L min)] x 100. En general el contraste debe ser mayor del 80%. En general se supone que con la disminución de luminosidad aumenta la latencia, y con la disminución de contraste disminuye la amplitud y aumenta la latencia. 

También se supone que la latencia se reduce con la edad alcanzando un mínimo en la segunda década de la vida y luego se estabiliza para ir aumentando en la quinta década. 

También se ha referido que la miosis aumenta la latencia y reduce la amplitud. 

Personalmente se le ha ido otorgando progresivamente menor importancia a estos extremos técnicos y un exceso de sofisticación al cabo de los años, pues con sucesivas variaciones en todos ellos se ha ido comprobando que el valor normal máximo de referencia para la P100 ha seguido siendo de 116 milisegundos, según observaciones personales (y sigue vigente la idea de que cada laboratorio debe poseer sus tablas de valores de referencia –Holder et al, 2010-). 

Se usan en algunos centros los PEV con pattern onset. 

La utilidad clínica de los PEV en la práctica se debe a la neuropatía óptica, y el 90% de éstas se deben a la esclerosis múltiple, por lo que es una técnica neurofisiológica prácticamente dedicada a casi una sola enfermedad (del mismo modo que en la práctica el electromiograma de fibra simple casi se debe en exclusiva a la miastenia gravis). De todos modos, los PEV son útiles en la esclerosis múltiple, por su sensibilidad, que ronda el 100%, y que incluye a pacientes con neuropatía óptica subclínica (de ahí parte de su utilidad), y por su especificidad en correlación con la clínica. 

Ante unos PEV alterados, aparte de neuropatía óptica, deben descartarse: error técnico, medios transparentes alterados, degeneración foveal, ambliopía, etc. 

En caso de ceguera y PEV normales, hay que descartar histeria, agnosia visual, (ceguera cortical bilateral: síndrome de Anton; agnosia visual por ceguera cortical bilateral, que el paciente niega; arteria cerebral posterior en segmento postcomunal), etc. 

Los PEV también son anormales en la leucodistrofia metacromática, la adrenoleucodistrofia, corea de Huntington, ataxia de Friedreich, degeneración espinocerebelosa, distrofia miotónica, encefalopatías metabólicas (riñón, tiroides, vitaminas E y B12, etc.). 

La P100 podría estar alargada ocasionalmente y de manera asimétrica en la enfermedad celíaca, pero está pendiente de comprobación (Caro E et al. Neurophysiological changes in coeliac disease: A case study. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 139). 

En las maculopatías y retinopatías también se puede alargar la latencia de la onda P100 (Holder GE et al. International Federation of Clnical Neurophysiology: Recommendations for visual system testing. Clinical Neurophysiology 2010; 121: 1393-1409). 

Supuestamente, el electrorretinograma de campo completo serviría para valorar los receptores, el electrorretinograma con damero las células ganglionares, los PEV para nervio óptico y quiasma, y los PEV con hemicampos para la vía retroquiasmática y el córtex occipital (personalmente se le encuentra utilidad clínica a los PEV de campo completo para la neuropatía óptica, al electrorretinograma utilidad clínica en retinopatía, y al electrorretinograma macular en la retinopatía macular cuando el electrorretinograma de campo completo es normal). 

Sokol ha publicado durante años diversos artículos sobre PEV con pattern en niños pequeños (que lógicamente no fijan la mirada en un punto de la pantalla), incluso en recién nacidos, obteniendo diversos resultados acerca de la maduración de la respuesta, influencia del sexo (latencias más cortas en niñas), etc., pero sin claras correlaciones clínicas que utilizar en la práctica por ahora, por lo que es una técnica sin utilidad clínica conocida de momento, salvo excepción. Los PEV con damero reversible generalmente no se consideran útiles en niños pequeños y bebés al no ser posible que fijen la mirada y atiendan a la exploración y al no haber un estándar ni valores de referencia, normales ni patológicos, reproducibles, opinión compartida personalmente, salvo rara excepción. 

Borda RP. Visual evoked potentials to flash in the clinical evaluation of the optic pathways. In JE Desmedt (ed.). Visual evoked potentials in man: New developments, pp. 481-489. Oxford, Claredon Press, 1977. 

Harding GFA. The use of the visual evoked potential to flash stimuli in the diagnosis of visual defects. In JE Desmedt (ed.). Visual evoked potentials in man: New developments, pp. 500-508. Oxford, Clarendon Press, 1977. 

Regan D. Evoked potentials and their applications to neuro-ophthalmology. Neuro-Ophthalmology 1985; 5: 73-108. 

En neonatos parece ser que los PEV con damero que se obtienen (con una P100 de unos 260 milisegundos de latencia) van reduciendo la latencia en cuestión de días, y que esto podría tener que ver con la maduración, pero se desconoce si esto supone algún tipo de marcador clínico (Porciatty V. Temporal aspects of pattern VEPs in the human neonate. En: Maturation of the CNS and evoked potentials. V Gallai ed. Elsevier Science Publishers BV, 1986. pp. 314-319), aunque sigue siendo una técnica investigada, lógicamente (Iznaola C et al. Exploración binocular mediante potenciales evocados visuales con estímulo estructurado en lactantes sanos. Rev Neurol 2012; 54: 312-16). 

En niños y bebés sanos es posible obtener PEV, pero no en niños con problemas visuales, que son precisamente aquellos en los que la exploración sería más necesaria. De todos modos, unos PEV normales en un bebé no garantizan que su visión sea buena, por tanto, no existen en este momento marcadores clínicos fiables en el caso de niños pequeños y bebés, por lo que no se considera indicada la realización de PEV con damero en este tipo de pacientes. 

Papakostopoulos recomienda empezar a intentar los PEV con damero en niños entre los 2 y 5 años de edad (Papakostopoulos D et al. Combined electrophysiological assesment of the visual system in children. In: Clinical application of cerebral evoked potentials in pediatric medicine. GA Chiarenzak and D Papakostopoulos eds. 1982, Excerpta Medica, Amsterdam, pp. 115-142). 

Para los niños en los que los PEV con damero no son posibles se han propugnado los PEV con flash, de hecho Papakostopoulos ha observado que en general con frecuencia sólo el electrorretinograma y tal vez los PEV con flash permitirían una valoración “realista” de la vía visual en niños pequeños.

Neurosarcoidosis.

Miopatía necrótica. 

Encefalitis. 

La afectación neurológica más frecuente es la parálisis facial, normalmente unilateral, brusca y transitoria. 

Síndrome de Heerfordt: parálisis facial, parotiditis, uveítis, hipoacusia y meningoencefalitis. 

Sólo un 5% de los pacientes con sarcoidosis presentan neurosarcoidosis clínica. De este 5%, en un tercio la neurosarcoidosis es la forma de debut de la sarcoidosis. Un 17% de los pacientes con neurosarcoidosis sólo manifiestan la enfermedad por los síntomas neurológicos. 

La neurosarcoidosis también incluye: miopatía, neuropatía periférica (en observaciones personales se ha encontrado, por ejemplo, polineuropatía sensitivomotora de predominio axonal y acusada intensidad), neuropatía en forma de CIDP en ocasiones, meningitis basal, afectación de pares, multineuritis, papiledema, neuropatía óptica, hipoacusia, afectación central, etc. 

Forma central: encefalopatía difusa, hidrocefalia, convulsiones, alteraciones psiquiátricas, trastornos neuroendocrinos, lesiones intraparenquimatosas (en un 10% de neurosarcoidosis sólo afectación parenquimatosa exclusiva). 

La afectación de pares craneales es la manifestación neurológica más frecuente de la neurosarcoidosis (40-70% de neurosarcoidosis). Lo más frecuente es la afectación de varios pares simultáneamente, por ejemplo, parálisis facial bilateral. La parálisis facial puede deberse a meningitis basal con afectación del espacio subaracnoideo, lesión en tronco encefálico o parotiditis. 

Líquido cefalorraquídeo en neurosarcoidosis: hiperproteinorraquia (70%), linfocitosis, hipoglucorraquia. Estos hallazgos (y el aumento de ECA) pueden quedar enmascarados por los corticoides. 

Tomografía axial: lesiones iso o hiperdensas que captan de forma homogénea. 

Resonancia magnética: iso o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. 

La mayoría mejoran o se curan sin tratamiento, pero pueden seguir un curso progresivo a lo largo de varios años en caso de formas miopáticas, hidrocefalia, meningitis de repetición y lesiones cerebrales asociadas.