Pelagra.

Ácido nicotínico, niacina, nicotinamida, vitamina PP, vitamina B3. Vitamina hidrosoluble, presente en carne, aves, pescado, huevos, legumbres y cereales. El maíz es pobre en esta vitamina. 

Déficit de ácido nicotínico: malnutrición (los pacientes suelen presentar signos de desnutrición, como en otras hipovitaminosis), malabsorción, consumo de isoniacida, etc. Puede cursar con pelagra. 

La pelagra cursa con diarrea, demencia y dermatitis. La dermatitis se presenta de manera simétrica y en zonas expuestas. En la zona del escote se forma el llamado collar de Casal. 

Cursa con encefalopatía en casos graves. 

La demencia comienza con ansiedad, insomnio, irritabilidad, pérdida de memoria y evoluciona a encefalopatía severa con demencia reversible. 

En la enfermedad de Hartnup se produce un cuadro pelagroide. 

Electroencefalograma: en caso de encefalopatía aparecen ondas lentas, en secuencias repetitivas, de predominio temporal, y a veces asimétricas.

Onda trifásica en el EEG.

Aparecen en: enfermedad de Alzheimer (más en fases tardías, parece ser), encefalopatía por levodopa (ondas trifásicas y asterixis), barbitúricos, encefalopatía metabólica (hepatopatía, anoxia, hiperosmolalidad, hiperazotemia, hipertiroidismo, etc.), encefalopatía tóxica (litio, l-dopa, cefepime –cefalosporina de cuarta generación-, etc.). 

Clásicamente son típicas de la encefalopatía hepática, aunque se han descrito otras causas diversas, como hidrocefalia, hipertensión intracraneal, neoplasia intracraneal, isquemia encefálica, encefalopatía subaguda progresiva por linfoma no Hodgkin intravascular con ondas trifásicas periódicas, etc. Véase fármacos y electroencefalograma. 

Mosqueira AJ et al. Falsa enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Rev Neurol 2011; 52: 567. 

Pugin D et al. Reversible non-metabolic triphasic waves. Clinical Neurophysiology 2005; 35: 145-146. 

También aparecen en: enfermedad de Tay-Sachs, hematoma por traumatismo craneoencefálico en ancianos (ondas trifásicas asimétricas), enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, estados postanóxicos, panencefalitis esclerosante subaguda, lipidosis cerebral, encefalopatías arterioescleróticas, encefalopatías subcorticales, encefalopatías postvirales, enfermedad de Binswanger (raro), barbitúricos (brotes beta… lentificación… ondas trifásicas… brotes de supresión), intoxicación por litio (véase encefalopatía por litio, véase litio en fármacos y electroencefalograma). 

Descritas por Foley (Foley JM, Watson CW, Adams RD. Significance of the electroencephalographic changes in hepatic coma. Trans Amer Neurol 1950; 75: 161-164). 

Denominada onda trifásica por Bickford y Butt (Bickford RG, Butt HR. Hepatic coma: the electroencephalographic pattern. J Clin Invest 1955; 34: 79-799). 

La tercera fase de la onda trifásica es más lenta que la primera fase, y la segunda de mayor amplitud (en opinión personal el conjunto recuerda a la caricatura de la cara de un lobo, con las dos orejas hacia arriba y el hocico hacia abajo, de modo que encontrar ondas trifásicas en un trazado es como “verle las orejas al lobo”). 

Pueden insinuarse en fase inicial de una encefalopatía y tardar unos días en conformarse totalmente, o no llegar a integrarse del todo su conformación caraterística, y posteriormente pueden desaparecer, y su progresión está en correlación con la progresión de la encefalopatía (de modo que en efecto sería como “verle las orejas al lobo”). 

En la encefalopatía hepática hay un patrón típico: ondas trifásicas bilaterales, simétricas y sincrónicas, con dominancia anterior y con actividad basal lentificada (Reiher J. The electroencephalogram in the investigation of metabolic comas. Electroenceph Clin Neurophysiol 1970; 28: 104). 

Patrón ondas trifásicas-mioclonus-demencia (descargas de 200 milisegundos en intervalos de 0,5-1,2 segundos, por ejemplo): típico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, y puede aparecer también en la enfermedad de Alzheimer. 

Parece ser que la presencia de ondas trifásicas no influye en el pronóstico de la encefalopatía hepática. 

Así como la actividad electroencefalográfica periódica sí se asocia específicamente a la encefalopatía metabólica (y a otros tipos de encefalopatía), el hecho es que la morfología trifásica, si se analiza a fondo la cuestión, no. Por tanto, asociar por convencionalismo a las ondas trifásicas con una situación clínica específica, como la encefalopatía hepática, por ejemplo, como se ha venido haciendo por costumbre, puede de hecho derivar en una interpretación inapropiada del electroencefalograma o en un uso del electroencefalograma para algo que no está dentro de sus posibilidades (Foreman B et al. Generalized periodic discharges and 'triphasic waves': A blinded evaluation of inter-rater agreement and clinical significance. Muscle & Nerve 2015; 127: 1073-80).

Leucoencefalopatía multifocal progresiva, LEMP.

Virus polioma o JC. Desencadenantes frecuentes: leucemia crónica, enfermedad de Hodgkin, tuberculosis miliar, sarcoidosis, carcinomatosis. 

Con el uso de natalizumab (tysabri, un anticuerpo para la esclerosis múltiple) hay riesgo de LEMP. 

Enfermedad desmielinizante, progresiva y letal, más frecuente en linfoma, leucemia y SIDA (inmunodeficiencia celular), con afectación difusa y simétrica de hemisferios y vías piramidales; comienzo insidioso, hemiparesia, afasia, demencia; virus en tejido cerebral, alteraciones electroencefalográficas y en la tomografía axial (disminución de sustancia blanca), líquido cefalorraquídeo normal. 

 Electroencefalograma: variable, anormal, delta abundante, voltaje irregular, sin ritmos fisiológicos.

Hidrocefalia.

Durante la fase REM aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo, lo cual hipotéticamente tal vez podría empeorar la hidrocefalia en algún caso. 

-Tipos: 

 1. Obstructiva: malformación, postencefalitis, cisticercosis, tumores, etc. 

2. Comunicante: aumento de secreción por papiloma o meningitis, o disminución de absorción por hemorragia subaracnoidea, meningitis tuberculosa o trombosis de senos. 

3. Con presión normal: síndrome de Hakim-Adams; causa desconocida, quizá inflamación crónica o hemorragia de senos. 

Ataxia frontal, síndrome piramidal, demencia, incontinencia de esfínteres. 

Diagnóstico diferencial: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalopatía por bismuto, tumor frontal, enfermedad de Pick, enfermedad de Wernicke (motilidad ocular), neuropatía, parálisis seudobulbar (no demencia). 

Electroencefalograma: lentificado. 

 -Índice bicaudado, A/B. 

A=distancia caudado a caudado. 

B=distancia calota a calota por ecuador. 

Valores normales (límites superiores): 

0-30 años: 0,16 

30-50 años: 0,18 

50-60: 0,19 

60-80: 0,21 

Más de 80: 0,25

FIRDA.

Frontal intermitent rythmic delta activity: Consiste en brotes delta en el electroencefalograma en el polo anterior en procesos con deterioro neuronal orgánico (más progresivo en demencias o encefalopatías y más fluctuante en daño neuronal por accidente vascular cerebral o arteriosclerosis cerebral). 

Delta focal indica, entre otras posibilidades, tumor, accidente vascular cerebral, epilepsia, traumatismo craneoencefálico, hematoma, aleraciones metabólicas, etc. 

Según experiencia propia la FIRDA se ve con frecuencia en la práctica clínica cotidiana, varios casos cada semana, y aparte de tener un posible origen talámico en algunos casos, en otros resultan útiles para deslindar lo funcional (de causa orgánica pero indemostrable) de lo orgánico (con repercusión funcional también, pero cuya base estructural dañada es demostrable de algún modo aparte de por la alteración funcional y la alteración en el electroencefalograma), en pacientes con deterioro neurológico central del tipo que sea (demencia, depresión, encefalopatía, accidente vascular cerebral, etc.). 

Según observaciones personales presenta un voltaje variable (sin significado conocido), y en conjunto suele correlacionarse con una afectación cortical o corticosubcortical difusa que va desde leve hasta acusada (grado que queda determinado en la práctica en función de la situación clínica correlativa, ya que la FIRDA por sí sola no parece permitir especificar este extremo hasta ahora). 

Si aparece FIRDA (no se debe confundir la FIRDA con otros tipos de actividad delta generalizada sincrónica parecida, como la bitemporal, que también es frecuente y se correlaciona con otro tipo de cuadros, y tampoco debe confundirse con una punta-onda rudimentaria) en la mayoría de los casos la FIRDA se correlaciona con una afectación corticosubcortical, la mayoría de las veces en relación con un problema vascular (hemorragia parenquimatosa, infartos encefálicos, leucoaraiosis, etc.). 

También se observa la FIRDA en relación con la atrofia encefálica de origen diverso, así como con una serie de cuadros diversos con afectación corticosubcortical difusa que incluyen el Alzheimer, meningitis, hidrocefalia, hipovitaminosis B12, lentificación postcrítica, meningioma, migraña, etc. 

También se observa en la sedación profunda, y precediendo al comienzo de la aparición de periodos de supresión. 

En mayores de 60 años lo más relacionado con la FIRDA son los problemas de tipo vascular, y de éstos, la mitad aproximadamente habrán hecho exitus en los siguientes 2 años tras la observación de la FIRDA, según observaciones personales, por lo que es probable que la FIRDA en esas circunstancias sea un factor de mal pronóstico. Véase lentificación. 

En niños parece ser que podrían ser más frecuentes la OIRDA, cuya diferencia es que aparecen en región occipital y con frecuencia en relación con epilepsia tipo pequeño mal, aunque también se observan en adultos.

Enfermedad de Unverricht-Lumborg.

El síndrome de Hartung es la forma autosómica dominante. Epilepsia mioclónica, mioclonias, convulsiones generalizadas, demencia. Familiar. Ataxia, disartria, etc. Autosómica recesiva, progresiva. Electroencefalograma: polipunta, polipunta-onda, fotosensibilidad; reducción de ondas V y husos sigma.

Demencia.

Causas más frecuentes: causa desconocida (Alzheimer), demencia alcohólica (Korsakoff), multiinfarto, hidrocefalia con presión normal, masas intracraneales, corea de Huntington, toxicidad medicamentosa, postraumática, enfermedades cerebrales (hemorragia subaracnoidea, hipo e hipertiroidismo, encefalitis, hipoxia, anemia perniciosa, etc.), parademencia (esquizofrenia, depresión, manía), demencia dialítica (por aluminio; disartria, mioclonias, temblor, etc. Véase encefalopatía urémica). Harrison, Principios de Medicina Interna. 

Escala de isquemia: 

2 puntos, comienzo agudo de síntomas. 

1, deterioro intelectual en brotes. 

2, fluctuación de síntomas. 

1, confusión nocturna. 

1, personalidad conservada. 

1, depresión. 

1, síntomas corporales. 

1, incontinencia emocional. 

1, historia de hipertensión. 

2, historia de accidente vascular cerebral. 

1, evidencia de aterosclerosis asociada. 

2, síntomas neurológicos focales. 

3, signos neurológicos focales. 

Menos de 4 puntos=demencia degenerativa primaria. 

Más de 7 puntos=demencia multiinfarto. 

Demencia y sueño:  

Síndrome de Korsakoff: aumento de periodos de despertar nocturnos, disminución de latencia REM. 

Alzheimer: desorganización de la estructura normal, aumento o disminución del sueño NREM, disminución de husos, disminución de complejos K, disminución de REM, disminución del sueño de ondas lentas (disminución del sueño delta), aumento de apneas del sueño. 

Tipos de demencia: 

1. Demencia y enfermedad neurológica o médica: enfermedad de Alzheimer; demencia senil; enfermedad de Pick. 

2. Demencia y signos neurológicos: corea de Huntington (demencia, coreoatetosis), leucodistrofias (demencia, debilidad espástica, parálisis seudobulbar, ceguera, sordera), enfermedad de Schilder, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática, enfermedades desmielinizantes afines, lipofuscinosis y otras lipidosis (demencia, convulsiones mioclónicas, ceguera, espasticidad, ataxia cerebelosa), epilepsia mioclónica (demencia, mioclonias difusas, convulsiones generalizadas, ataxia cerebelosa), enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (demencia, mioclonias difusas, ataxia cerebelosa), degeneración cerebrocerebelosa (demencia, ataxia cerebelosa tipo olivopontocerebelosa y otras), degeneración de los ganglios basales (demencia, apraxia, rigidez), parálisis supranuclear progresiva (demencia, parálisis de la mirada vertical, distonía de cuello), demencia con paraplejía espástica, calcificación de ganglios basales idiopática o por hipoparatiroidismo, enfermedad de Hallervorden-Spatz (demencia, signos piramidales, signos extrapiramidales), demencia con enfermedad de Parkinson (demencia, temblor, rigidez, bradicinesia), demencia con alucinaciones y trastornos vegetativos (síndrome talámico medial), demencia con afasia y hemiparesia (LEMP -leucoencefalopatía multifocal progresiva-). 

3. Demencia con o sin otros signos neurológicos: arteriosclerosis cerebral con infarto isquémico, tumor cerebral (especialmente gliomas frontales, temporales o de cuerpo calloso) traumatismos cerebrales (contusión cerebral, hemorragia mesencefálica, hematoma subdural crónico), enfermedad de Marchiafava-Bignami (demencia con o sin apraxia, con o sin otros signos frontales; desmielinización de cuerpo calloso durante enolismo; demencia, disartria, temblor, paresias, convulsiones, coma; aguda, subaguda o crónica), hidrocefalia normotensiva (demencia con o sin ataxia , con o sin incontinencia de esfínteres), infecciones crónicas del sistema nervioso central (criptococosis, toxoplasmosis, SIDA, etc.), HTLV-3 (demencia, mielopatía vacuolar, neuropatía periférica), encefalitis límbica paraneoplásica en cáncer microcítico (demencia y agitación). 

4. Demencia con o sin otros signos de enfermedad médica: hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, déficit nutricional (pelagra, síndrome de Wernicke-Korsakoff, degeneración combinada subaguda, neurosífilis con parálisis general o meningovascular (demencia y mioclonias), degeneración hepatolenticular familiar o adquirida, intoxicación crónica por medicamentos –barbitúricos, sedantes, etc.-, enfermedad de Behçet, demencia dialítica). Harrison, Principios de Medicina Interna. 

Electroencefalograma en la demencia: en las demencias tiende a disminuir progresivamente la reactividad del ritmo alfa con la apertura y cierre de ojos, más de lo esperado por la mera añosidad. El electroencefalograma es útil para distinguir demencia de senilidad, y también de la depresión al detectarse organicidad, y si esta organicidad es focal o difusa. Patrón mioclonus-demencia-descargas trifásicas: Creutzfeldt-Jakob, Alzheimer. Electroencefalograma en algunas demencias: 

1. Alzheimer: progresivamente se va produciendo lentificación del alfa, desorganización, desaparición del alfa, lentificación difusa con predominio frontotemporal. Demencia senil (enfermedad de Alzheimer en ancianos). 

2. La demencia con cuerpos de Lewy es la segunda demencia degenerativa en frecuencia tras la enfermedad de Alzheimer, consiste en fluctuación cognitiva, parkinsonismo y alucinaciones visuales. No debe confundirse con una asociación entre la enfermedad de Alzheimer y el parkinsonismo. El diagnóstico es clínico de momento. La atrofia cortical parece ser que es más difusa, no tan marcada en zonas temporales como en el Alzheimer. Las anomalías electroencefalográficas son similares a las que se observan en el Alzheimer pero probablemente más abundantes: lentificación de la actividad de fondo, actividad theta difusa, FIRDA, ondas lentas temporales transitorias, ondas agudas similares a las del Creutzfeldt-Jakob. En el electroencefalograma parece ser que aparece con más frecuencia la FIRDA, en una serie, un 17,2% frente a un 1,8% (Lee H et al. The EEG as a diagnostic tool in distinghuishing between dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease. Clin Neurophysiol 2015; 126: 1735-39). 

3. Enfermedad de Pick: poco frecuente; degeneración lobular frontotemporal; a diferencia del Alzheimer el electroencefalograma es normal en estadios iniciales, después se produce un pequeño aumento de theta y delta, pero menor que en el Alzheimer, quizá por menor afectación de las vías neurotransmisoras colinérgicas al cerebro anterior. El electroencefalograma es normal en el 50% de los casos, y progresivamente va habiendo disminución del ritmo alfa y aumento de actividad theta. (Degeneración subcortical: corea de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, Parkinson). 

4. Corea de Huntington: subcortical, progresiva disminución de amplitud y lentificación. Punta y punta-onda son más frecuentes en formas juveniles y en general raras (en formas juveniles el electroencefalograma suele ser normal durante un tiempo). La disminución de amplitud podría deberse a desorganización de la actividad, ya que la pérdida neuronal cortical no parece suficiente. 

5. Parálisis supranuclear progresiva: demencia subcortical, olvidos, lentificación del proceso del pensamiento, apatía, depresión, alteración de la habilidad para manipular conocimientos (no aparecen alteraciones corticales como afasia, apraxia, agnosia, o sea, las alteraciones son en el tempo, más que en la calidad). El electroencefalograma se altera progresivamente: actividad rítmica bilateral de tipo delta, con predominio frontal, con o sin lentificación del alfa, con o sin disminución de husos y complejos K e hipersomnia y disminución de REM (o ausencia), quizá por alteración del locus coeruleus y de los núcleos del rafe pontino. No hay hallazgos específicos, a diferencia de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. 

6. Parkinson: subcortical, la demencia es una manifestación secundaria y aparece lentamente. Electroencefalograma: normal, en casos avanzados hay lentificación difusa. Sueño: alteración de los ciclos, disminuye REM, patrón en mitón, aumento de la latencia de sueño, despertares frecuentes, no disminución del tono muscular durante REM, disminución de NREM, aumento de husos. Cambios postquirúrgicos: actividad delta frontal rítmica y temporal. Levodopa: puede provocar encefalopatía, con ondas trifásicas y asterixis. (Demencias progresivas en varios niveles): 

7. Demencia multiinfarto: se conoce como enfermedad de Binswanger cuando afecta a la sustancia blanca (leucoaraiosis, encefalopatía aterosclerosa subcortical). Electroencefalograma: lentificación difusa con alteraciones focales (útil para diagnóstico diferencial con Alzheimer); actividad electroencefalográfica periódica, ondas agudas repetitivas, electroencefalograma asimétrico, actividad lenta localizada. 

8. Hidrocefalia con presión normal: electroencefalograma desde normal hasta lentificación difusa. Véase actividad periódica.

Actividad periodica o semiperiódica en el EEG.

Parece ser que lo más característico en la actividad EEG periódica no sería la descarga, que puede ser variable, sino el intervalo, que tiende a ser constante o casi constante entre descarga y descarga. 

Las descargas varían en morfología y repetición a lo largo de la afección. Tienden a presentarse en etapas tempranas, pero con el proceso de demenciación ya iniciado, si ese fuese el caso. Son generalizadas y casi siempre simétricas (con excepciones, como la PLED -periodic lateralized epileptiform discharge-), persistiendo durante el sueño. En las etapas intermedias de la enfermedad y después de cada paroxismo, hay periodos de silencio eléctrico relativo en algunos casos. Los estímulos sensoriales no modifican ni evocan los paroxismos. 

Con frecuencia la actividad periódica se correlaciona con un estatus no convulsivo (Foreman B et al. Generalized periodic discharges in the critically ill: A case-control study of 200 patients. Neurology 2012; 79: 1951-60); el hecho es que en la práctica clínica existe un “continuo” a la hora de encajar este patrón repetitivo entre la actividad ictal y la interictal (Foreman B et al. Generalized periodic discharges and 'triphasic waves': A blinded evaluation of inter-rater agreement and clinical significance. Muscle & Nerve 2015; 127: 1073-80). 

Se puede observar en los siguientes procesos patológicos (Jama, June 22/30, 1993, vol 269, nº 24):

1. Panencefalitis esclerosante subaguda: véase actividad en espejo. 

2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: actividad regular, parece ser que las ondas agudas son más regulares que en el resto de las demencias. 

3. Enfermedad de Alzheimer. 

4. Enfermedad de Binswanger: ondas agudas repetitivas, electroencefalograma asimétrico, actividad lenta localizada. 

5. Otras demencias.

6. Encefalitis herpética: Puede encuadrarse dentro de la actividad electroencefalográfica periódica. La acusada lentificación generalizada puede estar focalizada especialmente en alguna área, y los potenciales agudos bitemporales pueden ser aislados y asincrónicos. 

7. Encefalopatías tóxicas, hepáticas, anóxicas. 

8. Terapia antidepresiva tricíclica, bismuto, litio. 

9. Enfermedades por depósito.

10. Enfermedad de Tay-Sachs: ondas agudas con tendencia repetitiva. 

11. Epilepsia parcial continua. 

12. Tumores talámicos simétricos: semiperiódica (por oclusión de la arteria de Percherón; caso clínico: paciente en la unidad de cuidados intensivos por infarto talámico bilateral, el cuadro clínico consistía en oscilaciones bruscas de la conciencia, pasando de manera brusca e impredecible de consciente y normal a un estado de coma por tiempo indefinido y vuelta al estado consciente, una y otra vez; en el electroencefalograma de este paciente registrado durante el coma no se observó actividad periódica, sino que presentaba una actividad theta continua, dominante y arreactiva, a 6 Hz, con predominio posterior, que fue informado como “coma theta”). 

13. Encefalopatía espongiforme subaguda, síndrome de Jones-Nevin: descargas de ondas agudas generalizadas, bilaterales y sincrónicas, repetitivas en forma periódica. 

14. Accidente (vascular cerebral) isquémico transitorio. 

15. Encefalopatía por déficit de ácido nicotínico. 

16. Encefalitis virales. 

17. Estatus epiléptico. 

18. Linfoma no Hodgkin. Linfoma (no Hodgkin) intravascular con ondas trifásicas periódicas (Mosqueira AJ et al. Falsa enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Rev Neurol 2011; 52: 567). Demencia subaguda, mutismo acinético, ataxia, etc. La resonancia magnética puede ser fundamental para el diagnóstico diferencial entre linfoma, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otros cuadros superponibles (Koike Y et al. Central nervous system lymphoma with the “target sign” on magnetic resonance imaging mimicking cerebral toxoplasmosis. Neurology and Clinical Neuroscience 2014; 2: 21-22). 

19. Intoxicación con litio (Salas M et al. Creutzfeldt-Jakob like syndrome secundario a neurotoxicidad por litio. Rev Neurol 2013; 56: 486). 

20. Intoxicación con cefepime (Sánchez Y et al. Hallazgos electroencefalográficos en un caso de encefalopatía por cefepime asociada a fracaso renal agudo. Rev Neurol 2013; 56: 487).

21. Hematoma postraumático.