Muerte encefálica, diagnóstico.

Se deben excluir: intoxicación, sedantes, bloqueantes neuromusculares, envenenamiento, hipotermia (la temperatura debe ser mayor de 32 grados centígrados, según el Real Decreto 2070/1999; según Wijdicks et al es importante que sea mayor de 36 grados centígrados para el test de apnea -Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology 2010; 74: 1911-18.-), hiperpirexia, trastornos electrolíticos, trastornos ácido-base, trastornos endocrinos, hipoglucemia, causa desconocida, shock hipovolémico (el criterio más extendido es: presión arterial sistólica mayor o igual a 90 milímetros de mercurio, variando entre 80 y 100 según la institución, o media mayor de 55), coma metabólico, coma endocrinológico, encefalitis, encefalopatía anóxica, recién nacidos, lactantes y niños menores de un año, niños con empiema, intolerancia al test de apnea, reflejos troncoencefálicos inexplorables. 

Funciones cerebrales ausentes (aferentes/eferentes); coma profundo sin sedación, arreactivo, sin movimientos espontáneos o provocados, sin ventilación espontánea, sin posturas de decorticación ni descerebración. 

Daño neurológico irreversible (coma de causa determinada y suficiente; irrecuperable; prolongado); confirmación con electroencefalograma isoeléctrico, compatible con el estado clínico, y con una ausencia de flujo sanguíneo cerebral (Ramos-Zúñiga R. Muerte cerebral y bioética. Rev Neurol 2000; 30: 1269-1272), con un consumo de oxígeno por el encéfalo menor de un 10% de lo normal; parada circulatoria: gammagrafía o angiografía (dependiendo del país); en algunos centros angiografía convencional (la más usada), escintigrafía con radionúclidos, test de atropina, otros (cuestionados): doppler transcraneal, angiografía resonancia magnética, angiografía-tomografía axial, perfusión-tomografía axial; suele incluirse también como criterio la demostración del daño encefálico irreversible (tomografía axial). Electroencefalograma, scanner y angiograma cerebral son los preferidos generalmente para complementar la clínica (el diagnóstico es clínico), sobre todo si el test de apnea no es concluyente. Si la clínica y las pruebas no son concluyentes hay que diferir el diagnóstico (Wijdicks et al). 

Funciones de tronco encefálico ausentes, arreflexia troncoencefálica (reflejos pupilar, orofaríngeo, corneal, oculocefálico, oculovestibular y respiratorio). pupilas medias o midriáticas arreactivas (fijas a 4-9 milímetros según Wijdicks et al); no reflejo oculocefálico (ojos de muñeca); no reflejo corneal, ni faríngeo (nauseoso y tusígeno), ni vestibular (prueba calórica; el reflejo oculovestibular puede estar abolido por uso de anticonvulsivantes, agentes tricíclicos y quimioterápicos); no regulación de frecuencia cardíaca; no ventilación espontánea (test de apnea); en conjunto, arreflexia troncoencefálica (fotomotor, corneal, oculocefálicos -ojos de muñeca-, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno). 

No reflejos musculares profundos ni cutáneos (Harvard Medical School). 

Posible conservación de reflejos espinales por liberación de actividad medular refleja (Plum Memorial Hospital). 

Otros: hipotonía muscular e inmovilidad; presión ocular sin efecto sobre frecuencia cardíaca; no respuesta a estimulación, no respuesta al dolor (tórax, cabeza). 

Test de apnea: apnea hasta una presión parcial de dióxido de carbono mayor de 50 milímetros de mercurio, o con más frecuencia 60 (según países), o inestabilidad (durante el test de apnea debe faltar la ventilación espontánea). De acuerdo con el Tratado de Neurología de Codina para el test de apnea la temperatura debe ser mayor de 36 grados centígrados, la presión sistólica mayor de 90 milímetros de mercurio (mayor de 100 milímetros de mercurio según Wijdicks et al), las presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono arteriales normales de partida, y debe haber normovolemia; se desconecta el respirador y se coloca una cánula endotraqueal hasta la carina con oxígeno al 100% a 6 litros/minuto, durante 10 minutos hasta que la presión parcial de oxígeno sea mayor de 200 milímetros de mercurio (Wijdicks et al); observación 8 minutos; si la presión parcial de dióxido de carbono aumenta en 20 milímetros o es mayor de 60 milímetros de mercurio la prueba es positiva; si la presión sistólica es menor de 90 milímetros, hay arritmias o la saturación de oxígeno es menor del 90% la prueba es inválida y debe repetirse. La prueba puede ser difícil si hay hipocapnia basal. Según Wijdicks et al el test de apnea se lleva a cabo así: 10 minutos de oxigenación con oxígeno al 100% hasta una presión parcial de oxígeno mayor de 200 milímetros de mercurio; entonces se reduce la PEEP (positive end-expiratory pressure) a 5 centímetros de agua (la desaturación de oxígeno con PEEP en aumento puede conllevar dificultad con el test de apnea). Si la oximetría de pulso permanece mayor del 95%, se obtienen gases (presión parcial de oxígeno y dióxido de carbono, pH, bicarbonato, exceso de base). Se desconecta al paciente del ventilador. Se mantiene la oxigenación (100% de oxígeno a 6 litros/minuto). Se buscan movimientos respiratorios 8-10 minutos. Se cesa si la presión arterial sistólica es menor de 90 milímetros de mercurio. Se cesa si la saturación de oxígeno es menor del 85% más de 30 segundos. Se reintenta con CPAP en “T” con 10 centímetros de agua, oxígeno al 100% y 12 litros/minuto. Si no hay movimiento respiratorio se repiten los gases a los 8 minutos. Si los movimientos respiratorios están ausentes y la presión parcial de dióxido de carbono es mayor o igual a 60 (o hay un aumento de 20 en la presión parcial de dióxido de carbono arterial sobre una presión basal normal) el test es positivo. Si no es concluyente pero el paciente está hemodinámicamente estable, se debe repetir en 10-15 minutos tras preoxigenar otra vez. 

Test de atropina (ausencia de respuesta cardíaca a la infusión intravenosa de 0,04 miligramos/kilo de sulfato de atropina); 

Número de examinadores: de 1 a 3 (varía según países; en España son 3 en la actualidad). 

En recién nacidos y lactantes la exploración debe incluir además de lo dicho los reflejos de succión y búsqueda, y en recién nacidos, especialmente los recién nacidos pretérmino, la exploración debe repetirse varias veces, dada la posible ausencia temporal o debilidad temporal de algunos reflejos por inmadurez. 

-Criterios neurofisiológicos: confirmación con electroencefalograma isoeléctrico y compatible con el estado clínico (Ramos-Zúñiga R. Muerte cerebral y bioética. Rev Neurol 2000; 30: 1269-1272); inactividad bioeléctrica cortical en un paciente diagnosticado clínicamente de muerte encefálica con arreflexia troncoencefálica confirmada clínicamente, electroencefalograma isoeléctrico, silencio eléctrico cortical, electroencefalograma “plano”; 2 electroencefalogramas de más de 10 minutos en 6 horas (comité Silverman), aunque dependiendo del país se llevan a cabo 1 o 2 electroencefalogramas entre 6 a 24 horas; el registro debe ser lo suficientemente prolongado (30 minutos según Wijdicks et al); 8 o más electrodos a más de 10 centímetros entre ellos; resistencias de 100 a 10000 ohmios; 2 microvoltios/milímetro en parte del registro (personalmente durante casi todo el registro); a la máxima ganancia las oscilaciones de la línea de base deben ser menores de 2 microvoltios para confirmar la inactividad (oscilaciones menores de 1 milímetro a 2 microvoltios/milímetro), hallazgo que debe correlacionarse con la clínica y el resto de los datos disponibles; filtros a más de 30 Hz (personalmente se coloca a 35 Hz aunque ocasionalmente es preciso dejarlo en 15 Hz si hay demasiada interferencia en la UCI por corriente alterna) y a menos de 1 Hz (personalmente se coloca a 0,53 Hz por sistema); se deben tocar los electrodos para confirmar el correcto funcionamiento de los canales, al tocarlos se provoca un artefacto que confirma su integridad funcional; estímulos/pruebas de reactividad; monitorización aconsejable; potenciales evocados auditivos, somatosensoriales, estimulación magnética transcraneal y electromiograma no imprescindibles; el electrorretinograma desaparece tardíamente (depende del país, en algunos, los auditivos son obligatorios; desparecen las ondas 3, 4 y 5). 

Tiempos de espera entre electroencefalogramas sucesivos: adultos, de 6-12 horas (lesión primaria, el rango se debe a que países distintos aplican criterios distintos) a 72 horas (lesión secundaria); niños, 24 horas; recién nacidos hasta cuarta semana, 12-72 horas (la nueva ley vigente en España deja al criterio del equipo clínico, los tres médicos especialistas que deben certificar el diagnóstico, estas decisiones, así como el número de electroencefalogramas que se deben realizar y el periodo de tiempo entre ellos; se recomienda un periodo de 6 horas si se trata de una causa destructiva conocida, de 24 horas en caso de una encefalopatía anóxica, y variable en caso de intoxicación). Neonatos pretérmino: 2 electroencefalogramas separados por 48 horas; recién nacido a término hasta 2 meses de edad: 2 electroencefalogramas separados por 48 horas; recién nacido de 2 meses hasta un año: 2 electroencefalogramas separados por 24 horas; entre 1 y 2 años: electroencefalograma opcional (espera clínica: de 12 horas –si lesión destructiva- a 24 horas –si encefalopatía anóxica-). El uso de la medición del flujo sanguíneo puede acortar estos periodos, e incluso suprimir el segundo electroencefalograma en mayores de 2 meses.

-Certificado de defunción, hora de la muerte (Wijdicks et al): momento en el que la presión parcial de dióxido de carbono alcanza el valor diana, o también, momento en el que con el electroencefalograma, u otra prueba, se confirme oficialmente la muerte.

Véase inactividad bioeléctrica cortical.

EEG isoeléctrico, algunas causas.

Inactividad bioeléctrica cortical. 

 Algunas causas: 

1. Síncope: reversible. 

2. Hipoglucemia: reversible. 

3. Intoxicación barbitúrica y por otros sedantes: reversible. 

4. Brotes-supresión: trazado discontinuo con periodos de silencio eléctrico en neonatos a término. 

5. Neonatos pretérmino: trazado discontinuo con periodos de silencio eléctrico durante el sueño tranquilo. 

6. Muerte encefálica: irreversible. 

7. Hipotermia por debajo de 25 grados centígrados (Guérit JM. Consensus on the use of neurophysiological tests in the intensive care unit (ICU): Electroencephalogram (EEG), evoked potentials (EP), and electromyoneurogram (ENMG). Clinical Neurophysiology 2009; 39: 71-83). 

8. Hipoxemia sin hipercapnia, irreversible en minutos, o hipercapnia sin hipoxemia, reversible en minutos (experimentos con animales, Tratado de EEG de Niedermeyer, p 23, 24 y 25, tercera edición).

Escala de Synek (EEG en encefalopatía).

1. Alfa dominante con alguna actividad theta dispersa. 

2. Actividad theta dominante, generalmente reactiva. 

3. Actividad delta dominante, dispersa, de baja amplitud, irregular, no reactiva. 

4. Patrón brotes/supresión, descargas epileptiformes, actividad de bajo voltaje, actividad no reactiva, patrón coma alfa, patrón coma theta. 

5. EEG isoeléctrico. 

Synek V. Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and traumatic encefalopathies in adults. J Clin Neurophysiol. 1988; 5: 161-74.

Electroencefalograma "plano".

Frase usada frecuentemente, pero incorrecta desde el punto de vista técnico. Una denominación más correcta sería “electroencefalograma isoeléctrico” (isoeléctrico quiere decir sin carga eléctrica y por tanto sin descargas eléctricas, en referencia a las neuronas corticales inactivas), o “inactividad bioeléctrica cortical”. En las líneas directrices para electroencefalografía publicadas en 1980 por la Sociedad Americana de Electroencefalografía se recomendaba desechar términos como “plano”, “isoeléctrico” o “lineal” por no ser propios de la fisiología, y recomendaban en cambio emplear frases como “silencio electrocerebral” o “inactividad electrocerebral”. Estas frases tampoco parecen tener interés desde el punto de vista técnico porque la inactividad eléctrica registrada con el electroencefalograma en principio se debe considerar cortical, más que cerebral, y tampoco parece correcto desde un punto de vista técnico o fisiológico calificar como silenciosa o no silenciosa la actividad bioeléctrica cortical ya que con un electroencefalograma no se registra sonido.

Electroencefalografía neonatal, patología: anormalidades en la actividad basal o de fondo en neonatos a término (según Niedermeyer).

Posee valor pronóstico.

Patrones: 

1. Patrón isoeléctrico, o casi isoeléctrico, o inactivo: actividad cerebral menor de, por ejemplo, 5 microvoltios, con altas ganancias y gran distancia interelectrodos, que ocurre continuamente a lo largo del registro y que no responde a estímulos. Puede no coincidir con muerte encefálica clínica en algunos casos (a diferencia de los adultos), por lo que es preciso correlacionar el electroencefalograma con la clínica en neonatos. Tiene mal pronóstico, excepto en presencia de: barbitúricos, diazepam, drogas depresoras, hipotermia, alteración grave de gases en sangre, o estado postictal. Puede aparecer en diversas circunstancias: hemorragia intraventricular masiva, asfixia (anoxia, déficit circulatorio), meningitis bacteriana, encefalitis herpética, síndromes metabólicos congénitos severos, anencefalia, etc. Puede haber ondas breves de bajo voltaje, con más frecuencia posteriores, y puede haber descargas ictales (si quedan restos o islotes de neocórtex con tal capacidad). Los potenciales evocados auditivos de tronco podrían ayudar a aclarar la irreversibilidad del coma: ausencia de respuesta de tronco en presencia de un patrón isoeléctrico persistente así lo sugeriría en algunos casos. 

2. Patrón paroxístico, o en brotes-supresión: periodos de inactividad variables (generalmente de más de 10 segundos), interrumpidos por brotes de actividad sincrónicos o asincrónicos. Los brotes de actividad son con más frecuencia de alto voltaje (pueden ser de bajo voltaje), pueden durar de 0,5 segundos a más de 10 segundos, y estar formados por ondas lentas irregulares, con ondas agudas entremezcladas o sólo actividad delta de alto voltaje, con o sin componentes agudos. No debe confundirse con el trazado discontinuo de prematuros (que es similar) ni con el trazado alternante del sueño NREM. Se puede distinguir conociendo la CA y porque el patrón en brotes-supresión presenta periodos de inactividad más largos en todos los estadios (REM, NREM y vigilia) y no hay cambios con estimulación (aunque haya cambios de comportamiento). En exploraciones sucesivas el patrón puede desaparecer a las 42-46 semanas. Puede reaparecer en la infancia tardía, como en el caso del patrón en brotes-supresión que aparece durante el sueño en bebés con espasmos infantiles e hipsarritmia. Puede aparecer el patrón en brotes-supresión unilateralmente en el síndrome de Aicardi (agenesia de cuerpo calloso, coriorretinitis y epilepsia). El patrón unilateral puede aparecer más tardíamente en forma de hemihipsarritmia. 

3. Patrón de bajo voltaje durante todos los estadios: voltaje menor de 5-30 microvoltios, en forma más o menos continua en todos los estadios. Si no es totalmente continuo se distingue del patrón inactivo o isoeléctrico por el menor voltaje de éste, y del patrón paroxístico por la ausencia de brotes en el de bajo voltaje. Para confirmar este trazado deben hacerse registros sucesivos durante 3 semanas, y descartar hemorragia subdural bilateral, cefalohematoma, edema de scalp (cuero cabelludo), etc. Pueden aparecer anomalías ictales con un patrón basal de bajo voltaje: depresión postictal, alteraciones toxicometabólicas, drogas. La persistencia de este patrón tiene mal pronóstico (con excepciones). No se debe confundir con el patrón de asimetría de la amplitud interhemisférica descrito a continuación. 

4. Patrón de asimetría de la amplitud interhemisférica: asimetría de voltaje invariable del 50% o más entre hemisferios. Las asimetrías de voltaje menores del 50%, o transitorias, tienen menor probabilidad de ser patológicas. Si la asimetría del 50% o más aparece en varios estadios, suele correlacionarse con anomalías estructurales en el hemisferio con el menor voltaje, por ejemplo: hemorragia intraparenquimatosa, quistes porencefálicos, accidente vascular cerebral pre o postnatal, tumores intraventriculares, malformaciones congénitas. No se debe confundir este patrón con el de bajo voltaje, ni con cefalohematoma, edema de scalp, ni con errores técnicos (electrodos mal colocados, cortocircuitos, etc.). Los hematomas subdurales unilaterales grandes que produzcan tal asimetría son raros a esta edad. Puede acompañarse de fenómenos ictales focales (lesión anatómica subyacente), que se describen más abajo. 

5. Ondas agudas positivas: no se incluyen en el apartado de anomalías ictales porque no siempre se correlacionan con fenómenos ictales. Onda aguda: hemorragia subependimaria, intraventricular, intraparenquimatosa, subaracnoidea. Onda aguda con postpotencial lento: hemorragia subaracnoidea. La mayoría de las veces aparecen en bebés pretérmino. En las semanas 28-32 pueden pueden verse en forma aislada en ausencia de anomalías en el sistema nervioso central. Pueden aparecer en: hemorragias intraventriculares, otras hemorragias intracerebrales, hidrocefalia, asfixia con leucomalacia periventricular. Si son persistentes sugieren hemorragia intraventricular. Poco valor pronóstico en general. 

6. Patrón delta difuso: actividad delta difusa casi invariable, con actividad theta mínima, presente en vigilia y sueño, poco reactiva a estímulos. Si persiste más de 2 semanas en recién nacido a término indica mal pronóstico. No se debe confundir con la actividad delta normal en el recién nacido a término. Es un patrón infrecuente.