Esclerosis múltiple.

Puede debutar en forma de epilepsia. 

Las formas de presentación más frecuentes son la neuritis óptica y las parestesias en miembros (Aghamollaii V et al. Sympathetic skin response (SSR) in multiple sclerosis and clinically isolated syndrome: A case-control study. Clinical Neurophysiology 2011; 41: 161-171). 

Signo de Uthoff: disminución de agudeza visual con ejercicio en la esclerosis múltiple. 

Signo de Lhermitte: aparece en esclerosis múltiple u otros trastornos de médula espinal (traumatismos, degeneración artrósica, tumores, etc.). 

Síndrome de Behçet: meningoencefalitis recurrente, parkinsonismo, demencia, afectación de haces piramidales, hipertensión intracraneal benigna; diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple. Crisis tónica de la esclerosis múltiple: véase discinesia con origen espinal. 

El 50% de las neuritis ópticas evolucionan a esclerosis múltiple en un plazo de 15 años. 

La parálisis ocular más frecuente es la del sexto par. 

En la esclerosis múltiple también se puede producir una oftalmoplejía internuclear, sobre todo bilateral. 

Síndrome Cluster-tic: véase enfermedad de Horton. 

 Electroencefalograma: normal, o lentificación focal o difusa, o asimetrías. En electroencefalogramas sucesivos las anomalías pueden mejorar en breve plazo (días) en el caso de la esclerosis múltiple, a diferencia de lo que ocurre en caso de neoplasia intracraneal. Los signos electroencefalográficos de afectación cortical focal (actividad delta, más o menos persistente) se correlacionan con la presencia de placas de desmielinización en la resonancia magnética en la misma zona del cráneo; si aparecen varias placas de desmielinización cortical o subcortical, se observa actividad delta asincrónica en cada región correspondiente en el electroencefalograma también. 

Potenciales evocados visuales (con damero reversible): alterados en casi todos los pacientes, en uno o en los dos lados, incluso de manera subclínica (es una de las exploraciones neurofisiológicas más sensibles y específicas en esta enfermedad por este motivo), por aumento de la latencia de la onda P100 (límite superior normal obtenido personalmente para el valor de la latencia de la onda P100: 116 milisegundos; si en un lado la P100 aparece por ejemplo a 90 milisegundos y en el otro lado aparece por ejemplo a 115 milisegundos en una persona con sospecha de neuritis óptica en este lado, este valor de 115 milisegundos puede ser anormal aunque no supere los 116 milisegundos; para detectar esta anormalidad se debe conocer el límite superior normal para la diferencia entre las latencias de ambos lados; el valor obtenido personalmente es de 12 milisegundos en general, aunque pueda ser superior a esta cifra en caso de miopía grave unilateral sin relación con neuritis). Para el pronóstico es interesante que en caso de producirse un brote los potenciales evocados visuales sean normales. Aparte de alteración de los potenciales evocados visuales por aumento de latencia P100, la alteración puede producirse por desincronización de la respuesta, incluso con desaparición de la misma, haciendo imposible la medición de la latencia, aun conservándose visión. Según experiencia propia esta exploración no da falsos positivos. 

Potenciales evocados auditivos: alterados en un elevado número de pacientes, en uno o en los dos lados, desvelando posibles lesiones en tronco que pueden no ser detectables con resonancia magnética ni con audiometría, razones por las que esta técnica está indicada. La alteración de la respuesta suele consistir en una desincronización de la misma, incluso con abolición de la respuesta (que no necesariamente se acompaña de cofosis, de forma paradójica, ya que se deberá a una acusada desincronización de la respuesta, no a un bloqueo de la misma), sobre todo de los componentes de tronco. No da falsos positivos. También es una técnica con notable interés clínico en la esclerosis múltiple. 

Potenciales evocados somatosensoriales: alterados en pocos pacientes, personalmente se le ha encontrado utilidad en pocos casos. De hecho, con frecuencia aportan información complementaria poco interesante en la esclerosis múltiple, por varias razones: uno, pueden ser normales aun con afectación clínica clara de la vía somatosensorial, piramidal, o ambas, y con evidencia de ello en la resonancia; dos, pueden estar aparentemente alterados (falso positivo) sin correlación con la clínica (ya que de manera idiosincrásica hay respuesta con amplitud en el límite inferior normal y aparentemente incluso por debajo en algunas personas); por tanto, hay con frecuencia una mala correlación entre las alteraciones detectables en los potenciales evocados somatosensoriales y la clínica, siendo lo único destacable un ocasional alargamiento de la latencia de la onda P40, que se detecta rara vez en la práctica, por lo que es una técnica con menor interés clínico en general, salvo que en algún caso en particular se concluya que podría tener algún interés intentarlo, como en un paciente con piramidalismo, aunque, aun en estos casos, en la práctica no hay con frecuencia una satisfactoria correlación entre la clínica y estos potenciales, por lo que parece una exploración “grosera”, poco sensible y específica (amén de que ya sería obvio clínicamente en este caso que el paciente padecería un piramidalismo). 

Blink reflex: se le ha encontrado utilidad a esta técnica en pocos casos, por lo que se considera indicada en pocas situaciones clínicas. En concreto, se ha encontrado alteración en algún caso de esclerosis múltiple con mioquimia facial, aunque con alteraciones consistentes en alargamiento de latencias, con poco peso clínico, o consistente en ausencia de componentes, que en ocasiones se debe a falsos positivos. Tampoco se considera preciso incluirlos en el protocolo de rutina en la esclerosis múltiple. 

Estimulación magnética transcraneal: se ha utilizado durante unos 15 años, cuando surgió como técnica alternativa novedosa, hasta retirada del equipo por fatiga de materiales, sin habérsele encontrado excesiva utilidad clínica tras 15 años de ensayos. Únicamente se ha observado que en efecto la latencia motora se alarga en la fase aguda de los brotes de una esclerosis múltiple, es decir, la estimulación magnética transcraneal confirma que en una persona con un piramidalismo durante un brote agudo por esclerosis múltiple la latencia motora probablemente se alarga en relación con ese piramidalismo, que ya ha sido diagnosticado previamente, motivo por el que personalmente no se considera de excesiva utilidad a esta técnica en la esclerosis múltiple por el momento.