Utilidad del protocolo asistencial: unificación de criterios de indicación y contraindicación de las diferentes exploraciones entre médicos; elaboración de modelos de consentimiento informado; unificación de procedimientos diagnósticos; identificación de marcadores de calidad, como puedan ser las técnicas con mayor o menor rentabilidad diagnóstica, que, por tanto, deberán ser incluidas o excluidas del protocolo asistencial y de la cartera de servicios, o, dentro de las incluidas, indicadas o contraindicadas en el caso particular de cada paciente; revisión periódica de la sección y control periódico de la calidad asistencial; unificación de informes, existiendo la opción de la creación de modelos; codificación de la información cuando sea preciso, informatización, e integración en la red hospitalaria (intranet), con protección de la confidencialidad de los datos del paciente (Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre sobre la protección de datos de carácter personal).
Las técnicas neurofisiológicas con interés clínico en la práctica, que se incluyen en la cartera de servicios en la actualidad, son las siguientes: electroencefalografía, electromiografía y potenciales evocados, que se incluyen en los siguientes bocetos de protocolos diagnósticos y cartera de servicios:
-Electroencefalografía, para crisis cerebrales en general, y epilepsia en particular, cefalea, coma y trastornos de conciencia, encefalopatía, demencia, tumores, enfermedad vascular cerebral, traumatismo craneoencefálico, trastornos psiquiátricos, muerte cerebral etc. Electroencefalografía convencional en vigilia, con privación de sueño, y otros métodos de activación (fotoestimulación, hiperventilación, apertura y cierre de ojos, etc.); electroencefalograma Holter en vigilia y sueño (monitorización de 24 horas).
Debe recordarse que, aunque la mayor parte de la actividad en la unidad es programada y se atiende según citación previa, para el caso del electroencefalograma, y dada la importancia del tratamiento precoz en el caso del estatus epiléptico, la figura del electroencefalograma preferente o urgente es efectiva en la práctica como ente clínico de hecho, por lo que el estatus epiléptico (el no convulsivo en particular, dado que el convulsivo se debe tratar en función de la clínica, lógicamente) se puede considerar indicación de asistencia, sino específicamente urgente , sí preferente durante la jornada laboral. El electroencefalograma urgente ya ha sido recogido en la literatura médica como ente clínico con interés creciente (Praline J, Grujic J, et al: Emergent EEG y clnical practice. Clinical Neurophysiology 2007; 118: 2149-2155). Véase electroencefalograma urgente.
-Electromiografía, para trastornos de primera y segunda motoneurona, radiculopatías, plexopatías, neuropatías, trastornos de la unión neuromuscular y miopatías.
Los electromiogramas sucesivos pueden resultar más útiles que una sola exploración, en casos seleccionados.
La electromiografía (electromiografía y electroneurografía usados en combinación de manera juiciosa de manera particularizada para cada caso) permite distinguir entre miopatía (incluyendo miositis) y neuropatía (incluyendo neuronopatía y axonopatía); los electromiogramas sucesivos, en plazos variables, también ayudan a distinguir, observando los cambios a lo largo de una secuencia temporal coherente, entre axonotmesis y neurapraxia.
Localización topográfica de lesión (raíz, plexo, tronco nervioso, motoneurona primera o segunda, unión neuromuscular pre o postsináptica, músculo), determinación de signos de irritación nerviosa, denervación, descargas patológicas (miotonía, seudomiotonía, mioquimia, etc.), contractura, reinervación (subaguda, crónica), pérdida de unidades motoras (aguda, crónica) y grado (estimación del número de unidades motoras funcionantes), etc.
Conducción motora y sensitiva, para la medición de la magnitud alcanzada en los diversos parámetros con utilidad clínica (latencia, interlatencia, pendiente, duración, amplitud, área, morfología, velocidad), exploración de la conducción proximal (onda F); distinción entre neuropatía (polineuropatía, mononeuropatía, mononeuropatía múltiple) axonal, desmielinizante (difusa, segmentaria o focal), detección de bloqueos, detección de afectación nerviosa focal (atrapamiento, compresión, parálisis tardía, sección traumática, estiramiento traumático), radiculopatía, plexopatía, neuronopatía.
Estimulación repetitiva y técnicas afines, fundamentalmente para la medición de la potenciación postetánica, respuesta simpática cutánea, electromiograma de fibra simple (electrodo de fibra simple en desuso), medición del jitter con electrodo concéntrico (técnica de reciente implantación con el objetivo de sustituir al electromiograma con electrodo de fibra simple, que ha sido excluido de la cartera de servicios, como ya se ha hecho en otros centros, por ejemplo, en el Radcliffe Infirmary de Oxford), registro de temblor, blink reflex, etc.
De acuerdo con Asbury (1983) las indicaciones para un electromiograma son: distinción entre debilidad central-periférica; debilidad miógena-neurógena; distinción entre radiculopatía-plexopatía, mononeuropatía múltiple-polineuropatía, grado de afectación por tipo de fibras (tipos de fibras según Berthold: mielínicas-amielínicas; somáticas-vegetativas; motoras-sensitivas; grandes-pequeñas; rápidas-lentas), neuropatía axonal-desmielinizante, calambre-contractura; localizar lesión y grado en mononeuropatías; prognosis en neuropatías; detectar trastorno de la unión neuromuscular; detectar denervación, fasciculación, miotonía (con interés en las subclínicas).
-Potenciales evocados auditivos para trastornos de la audición y vértigo; potenciales evocados somatosensoriales para trastornos de cordones posteriores y corteza; potenciales evocados visuales con damero (y electrorretinograma con flash) para trastornos de la visión.
Debe existir la voluntad de seguir mejorando la asistencia prestada en la unidad de neurofisiología clínica, y de seguir readaptándose a los tiempos. Así, del mismo modo que con la llegada de la resonancia magnética la electroencefalografía dejó de ser crucial para la detección y localización de los posibles tumores cerebrales, también debe continuar la mejora de la explotación de las técnicas disponibles de acuerdo con las necesidades que verdaderamente vayan apareciendo y las novedades que vayan surgiendo. Ésto implica, por ejemplo, no solo mantenerse al día, sino saber tomar la decisión de dar de baja a técnicas obsoletas, así como la de incorporar técnicas nuevas que verdaderamente tengan utilidad clínica demostrada, y también no incorporar técnicas promocionadas en ciertos círculos por motivos diversos pero sin verdadera utilidad diagnóstica demostrada, o con utilidad pero cuyos hipotéticos beneficios en algunos casos podrían estar ya siendo obtenidos con técnicas convencionales en uso de manera similar o más eficaz y eficiente.
La adopción de técnicas novedosas se debe llevar a cabo con precaución, para no malgastar los medios del centro ni ofrecer al enfermo una asistencia clínicamente inútil sin motivos razonables y sin fundamento médico ni científico.
Debe racionalizarse y optimizarse la utilización del material.
Por ejemplo: hoy en día personalmente no se practica la antigua costumbre de sedar con hidrato de cloral a los niños para la realización de potenciales evocados auditivos, por lo que se considera contraindicado.
Otro ejemplo: se ha adoptado la costumbre de emplear agujas de electromiografía del calibre mínimo (de 0,3 milímetros), dado que apenas causan dolor, por lo que se considera contraindicado emplear otras de mayor calibre para el electromiograma, a pesar de que esté indicado su uso por el fabricante, o de que sea el modo de trabajar en otros laboratorios que no tengan en cuenta esta posibilidad o no les parezca importante. Y se podría poner una lista larga de casos por el estilo, por ejemplo: sería conveniente coger una gasa cada vez que se echa mano al paquete de gasas, en vez de coger un puñado, etc.
El objetivo debe ser en todo momento la asistencia correcta al paciente, en todos sus aspectos posibles, a corto, medio y largo plazo, y no el de seguir una corriente de moda, que puede ser pasajera y no estar basada en hechos probados de manera sensata, objetiva y científica.
Los protocolos deben ser revisados continuamente, y renovados cuando sea preciso, en función de cómo cambien los tiempos, de modo que la continuidad en la “calidad asistencial” esté garantizada en todas sus vertientes, prestando atención especial a las novedades, como pueda ser la progresiva informatización.
El primer paso para tener una buena calidad en la asistencia sanitaria consiste en ofrecer una asistencia óptima a cada paciente de manera continuada. La continuidad asistencial es una de las claves fundamentales en una unidad de neurofisiología clínica.
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