Los PEAT son relativamente independientes del nivel de conciencia y del uso de fármacos, y no se alteran en el coma barbitúrico, parece ser.
Estímulo: con el estímulo mediante click de rarefacción (que es el que se utiliza personalmente), las latencias son más cortas.
Muerte encefálica: no se utilizan en la muerte encefálica por sistema, entre otros motivos, porque no se puede descartar con certeza una hipoacusia previa del fallecido.
Sedación: hasta ahora (cinco décadas de experiencia) no se ha necesitado sedar a ningún niño para hacerle los PEAT.
Electrodos: en niños se utilizan electrodos cutáneos, con el activo sobre mastoides o lóbulo de oreja y el de referencia en la frente. En adultos, cutáneos, o de aguja, monopolares, en lóbulo de oreja y FPz.
Maduración de la repuesta: se alcanzan valores de tipo adulto entre los 1 y 3 años de edad. Onda 1: valores tipo adulto en un mes. Onda 3: se estabiliza entre los 6 meses y el año de edad. Onda 5: se estabiliza después de los 3 años. Morfología de la onda, según algunos autores: inestable hasta la adolescencia (según experiencia propia se integra mejor el potencial en niños que en adultos, con unas ondas 1 a 5 relativamente altas y picudas a 70 dB -decibelios-). En lactantes la respuesta está desincronizada de manera fisiológica. Los huesecillos presentan un tamaño en niños similar al de los adultos en 6 meses. La cóclea alcanza el tamaño del adulto en 5 meses. Los PEAT están presentes desde el sexto mes del embarazo al menos. A los 12 meses de edad las magnitudes de los parámetros son casi de tipo adulto para las ondas 1 y 3, y según algunos autores ya sólo le falta un 20% a la latencia y un 50% a la amplitud de la onda 5. A los neonatos de riesgo se les debería hacer los PEAT una vez estabilizados, para evitar falsos positivos por inmadurez o enfermedades metabólicas y estructurales corregibles. Los PEAT en neonatos pueden estar falseados por una otitis media seromucosa pasajera (Shannon, 1984), un detalle importante que se ha observado con frecuencia personalmente.
La pérdida en agudos es característica de las hipoacusias neurosensoriales, y la pérdida en graves de las de conducción; en ambos casos los PEAT están alterados, de modo que presentan gran sensibilidad, a pesar de carecer de especificidad en este aspecto (quizá por el ancho de banda del click que se utiliza para la estimulación).
Valores normales máximos a 90 dB (decibelios) utilizados personalmente como referencia desde hace años (valores en milisegundos correspondientes respectivamente a las latencias de las ondas 1, 3, 5, y a los intervalos 1-3, 3-5 y 1-5):
1 semana de edad: 1,9; 4,8; 7,2; 2,8; 2,5; 5,3.
1 mes: 1,7; 4,6; 6,7; 2,8; 2,1; 5.
3 meses: 1,8; 4,2; 6,2; 2,4; 2; 4,4.
6 meses: 1,6; 4,1; 6,1; 2,5; 2; 4,5.
1 año: 1,7; 4; 6; 2,3; 2; 4,3.
2 años: 1,7; 4; 5,9; 2,2; 2; 4,1.
3 años: 1,7; 4; 5,8; 2,2; 1,9; 4,1.
4 años: 1,6; 3,8; 5,7; 2,1; 1,9; 4.
5 años: 1,7; 3,8; 5,6; 2,1; 1,8; 4.
Mayores de 5 años: 2,1 (2,2 en otras series); 4 (4,5 en otras series); 6,1 (6,5 en otras series); 2,6 (2,5 en otras series, como en la de Nuwer et al); 2,3 (2,4 en otras series); 4,6 (4,5 en unas series, 4,7 en otras).
Nuwer M et al. IFCN recommended standards for brain –stem auditory evoked potentials. Report of an IFCN comittee. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1994; 91: 12-17.
En niños sanos entre 3 y 12 años, los valores de referencia normales obtenidos personalmente, a 90 y 70 dB, en una serie reciente, son los siguientes:
A 90 dB; onda 1: 1,2-1,7 milisegundos; onda 5: 5,3-5,9 milisegundos; intervalo 1-5: 3,8-4,5 milisegundos; amplitud de la onda 5 (del complejo 4-5, se sobreentiende): 0,5-1,2 microvoltios.
A 70 dB; onda 1: 1,3-2 milisegundos; onda 5: 5,6-6,4 milisegundos; diferencia máxima entre las latencias de la onda 5 a 70 y 90 dB (en un mismo oído, se sobreentiende): 0,5 milisegundos; intervalo 1-5: 3,8-4,6 milisegundos; diferencia máxima entre el intervalo 1-5 a 70 y 90 dB: 0,2 milisegundos; amplitud onda 5: 0,3-1 microvoltios; diferencia máxima entre la amplitud de la onda 5 a 70 y 90 dB: 0,5 microvoltios.
En niños con hipoacusia, los valores encontrados personalmente en una serie reciente de pacientes en los que se integraban suficientemente bien las ondas 1 y 5 han sido los siguientes:
A 90 dB; onda 1: 1,4-2,3 milisegundos; onda 5: 5,5-7,5 milisegundos; intervalo 1-5: 4-4,6 milisegundos; amplitud de la onda 5: 0,2-1,6 microvoltios.
A 70 dB; onda 1: 1,5-2,5 milisegundos; onda 5: 5,7-6,9 milisegundos; diferencia máxima entre la latencia de la onda 5 a 70 y 90 dB (en un mismo oído, se sobreentiende): 0,7 milisegundos; intervalo 1-5: 4-4,8 milisegundos; diferencia máxima entre el intervalo 1-5 a 70 y 90 dB: 0,4 milisegundos; amplitud de la onda 5: 0,2-1,1 microvoltios; diferencia máxima de amplitud de la onda 5 entre 70 y 90 dB: 1,1 microvoltios.
Según experiencia propia no hay una total correlación entre la audiometría hecha por el otorrinolaringólogo y el resultado de los PEAT, por ejemplo, la audiometría puede ser aparentemente normal y los PEAT estar alterados, y la razón podría ser la compensación central del defecto en oído o tronco en los pacientes que oyen mejor de lo que correspondería al grado de alteración de los PEAT, tal vez mediante reclutamiento neuronal (recruitment). Ésto quiere decir que los PEAT parecen ser más sensibles que la audiometría en la detección de una anomalía en la vía auditiva, pero menos que la audiometría en la valoración clínica de una hipoacusia (excepto en los pacientes que no colaboran en la audiometría, lógicamente, en cuyo caso parecen más útiles para la valoración clínica los PEAT). Por este motivo, en los informes emitidos personalmente no se presenta un juicio clínico sobre el estado de la audición a partir del resultado de los PEAT (no se presentan conclusiones del tipo: PEAT muy alterados, compatible con hipoacusia acusada), sino un juicio hasta donde los PEAT lo permiten por esta falta de una correlación precisa. Por ejemplo, la forma de informar es la siguiente: respuesta alterada por desintegración leve/moderada/acusada del potencial o de la onda (y esta desintegración después podrá correlacionarse clínicamente con su hipoacusia, que generalmente coincide en grado, pero no en todo caso), con alteración, o no, en latencias, interlatencias y curva latencia-intensidad (y, si es posible, determinación de la compatibilización del patrón anormal encontrado con una probable alteración de conducción, coclear, o retrococlear, a partir de estos parámetros -véase a continuación-).
Curvas latencia/intensidad: la curva de latencia-intensidad se obtiene con dos estimulaciones, una a 70 dBHL (inframáxima) y la otra 90 dB (supramáxima), con un click de rarefacción de 100 microsegundos y 500-4000 Hz. Hace ya años que sólo se utilizan estas dos estimulaciones por sistema.
Hipoacusia de conducción: aumento paralelo de ondas 1 y 5; intervalo 1-5, normal.
Hipoacusia coclear: aumento de 1 y 5; intervalo 1-5 normal o menor a 70 que a 90dB.
Hipoacusia retrococlear: aumento de 1 y 5 (octavo par) o normal (tronco); intervalo 1-5 aumentado.
Utilizando esta clásica descripción de la curva, y a pesar de presentar falsos negativos, no se ha observado personalmente, hasta ahora, ningún falso positivo. Según experiencia propia, cuando la curva carece de sensibilidad en un paciente dado, la sensibilidad de los PEAT en ese caso se puede aproximar al 100% atendiendo al estado de integración de las ondas; una onda bien integrada, con normalidad de las latencias, los intervalos y la curva, descarta anomalías en casi un 100% de los casos normales, y una onda mal integrada detecta anomalías en casi el 100% de los casos anormales aunque latencias, intervalos y curva sean normales. Esta valoración de la integración se basa en un hecho simple: el 100% de los sujetos normales deben presentar las ondas 1 a 5 bien integradas (conformadas) a 70 y 90 dB, y la única diferencia significativa entre las ondas a 70 y 90 dB deberían ser las latencias, que son algo más largas a 70 dB (y la diferencia no debe ser mayor de 0,7 milisegundos).
Umbral de respuesta con PEAT: en neonatos, según experiencia personal, lo más importante no es tratar de averiguar con absoluta precisión el umbral auditivo, siendo más útil centrarse en la integridad de la respuesta con estimulación supramáxima (a 90 dB), pues, aunque las ondas 1, 3 y 5 son de mayor amplitud y latencias más alargadas que en el adulto, lo importante es que deben integrarse todas ellas necesariamente en condiciones normales. Según experiencia propia no es preciso enmascarar el otro oído para obtener los PEAT en neonatos. El umbral normal a cualquier edad, según observaciones personales, es de 20 o 30 dB. Si a 70 dB se forman unas ondas 1, 3 y 5 bien integradas y picudas, el umbral es como mínimo, de acuerdo con observaciones personales, 30 dB menor, es decir, prácticamente normal. Si a 70 dB aparece sólo la onda 5, el umbral es aproximadamente 20 dB menor (y la misma regla se puede aplicar para otros niveles de estimulación). De modo que con esta regla se puede obtener el umbral de respuesta con PEAT en unos minutos, y con un margen de error de 10 dB. Tratar de refinar la precisión con que se obtiene el umbral con PEAT más allá de lo descrito aquí carece de gran interés clínico, al no haber una completa correlación entre este hallazgo y la audiometría.
Gibson ha citado la cifra de 30 dB como un posible valor de referencia para el umbral fisiológico en neonatos (Gibson WPR. The auditory evoked potentials (AEP). En: Evoked potentials, Colin Barber ed1980. MTP Press Limited, Falcon House, Lancaster p 48).
Los parámetros que personalmente se ha observado que parecen importantes como criterios para detectar y determinar una alteración en la respuesta auditiva mediante PEAT, con fines diagnósticos, son los siguientes (no están puestos por orden de importancia):
1. Ausencia de componentes de la onda, siendo la regla la desaparición de la onda 1 antes que la onda 5, y antes a 70 dB que a 90 dB (en caso contrario, se deberá a un error técnico en la obtención de la onda).
2. Aumento de las latencias de las ondas 1, o 5, o ambas, a 70 dB, o a 90 dB, o a ambos.
3. Aumento del intervalo 1-5 a 70, o a 90 dB, o a ambos (ocasionalmente se encuentra también aumento de los intervalos 1-3, 3-5, o ambos, a 70 dB, o a 90 dB, o a ambos, que no se deben olvidar, pues puede ser lo único alterado en este tipo de respuesta evocada).
4. La curva latencia-intensidad y sus alteraciones, en la práctica, no suele ser de tanta utilidad en niños (en adultos es poco útil también en la mayoría de los casos, pues no suele estar alterada en la mayoría de los pacientes, siendo relevante en menos de la mitad de los adultos, siendo más interesantes, como criterio diagnóstico, los otros parámetros citados en el caso de los niños, que son los mismos que en el caso de los adultos, con la diferencia citada en el caso de la curva latencia-intensidad).
5. Presencia de imagen “en cuña” (“en uve”, “en incisura”) antes de la onda 5: normalmente las ondas 1, 3 y 5 se integran elevándose sobre la línea de base o descendiendo por debajo de ella en un rango de 0,2 microvoltios, según observaciones personales, sin embargo en el caso de hipoacusia de cualquier causa, la onda 5 se origina hasta en un 20% de los casos por debajo de la línea de base, de modo que el rango del ancho de la zona en la que se ubica la línea de base cuando aparece esta imagen “en cuña” está en el rango de los 0,4 microvoltios, y con frecuencia en el de los 0,6 microvoltios, según observaciones propias.
Véase en la gráfica a continuación, un ejemplo de imagen “en cuña”, se trata de un test y un retest a 90 dB, en oído derecho por hipoacusia en un adulto, estando la respuesta alterada por una desintegración acusada de la onda e imagen “en cuña” señalada con la marca vertical (división horizontal: 1 milisegundo):
Otro ejemplo de imagen en “cuña”, en un adulto, en la gráfica siguiente. Se trata de un test y retest a 70 decibelios en el oído izquierdo, en la parte superior. En la parte inferior, test y retest a 90 decibelios. En este paciente con hipoacusia se observa una desintegración modeada de la onda, con imagen en cuña, con el vértice hacia abajo en la marca de los 6 miliseugndos, evidente a 70 decibelios y también, aunque menos evidente, a 90 decibelios, con el vértice a los 4,5 milisegundos (división horizontal: 1 milisegundo).
En la siguiente gráfica de una paciente de 58 años con acúfenos e hipoacusia en oído izquierdo se obtiene en la parte superior una respuesta dentro de límites fisiológicos a 90 decibelios y en la parte inferior se presenta el test y el retest a 70 decibelios, observándose a 70 decibelios la imagen en cuña o en uve, señalada con el cursor vertical, indicando una alteración de la respuesta por desintegración leve de la onda. Las latencias, interlatencias y la curva latencia-intensidad están dentro de límites fisiológicos por lo que no se puede determinar con el potencial evocado auditivo de tronco encefálico si la alteración es de conducción, coclear o retrococlear.
6. Cuando sean medibles, caída en la amplitud de las ondas, sobre todo de la onda 5, ya sea en su valor absoluto a 70, a 90 dB, o a ambos, o bien en su valor relativo a 70 en comparación con el valor a 90 dB.
7. El umbral es un parámetro interesante, pues puede ser el único parámetro alterado en ocasiones. El umbral normal encontrado en observaciones personales es de 30 dB al menos. Cuando a 70 dB desaparecen las ondas 1 y 3 y únicamente aparece la onda 5 mal integrada, el umbral suele ser de 50 dB, con poco margen de error, es decir, y como regla general, cuando solo aparece la onda 5 y mal integrada, el umbral es de unos 20 dB menos que la intensidad utilizada al obtener ese resultado. Cuando la respuesta está mal integrada, pero todavía aparecen las ondas 1, 3 y 5, el umbral suele ser de unos 30 dB menos que la intensidad utilizada como estímulo.
8. Todos estos parámetros son de utilidad, pero el de mayor utilidad, por su gran sensibilidad, cercana al 100%, y por ser el que con más frecuencia se altera, según experiencia propia, es el parámetro que mide la adecuada integración de la onda: en principio, en un sujeto sano las ondas deben medir entre 1 y 6 microvoltios de amplitud aproximadamente, y en sujetos normales es posible que tanto la onda 1 tenga mayor amplitud que la onda 5, a 70 dB, o a 90 dB, o a ambos, como que la onda 5 tenga mayor amplitud a 70 dB que a 90 dB, o a ambos (por lo que no debe tomarse a estos fenómenos como criterio de anormalidad); pero lo que sí se observa en todos los sujetos sanos es que, sea cual sea el valor absoluto de amplitud de las ondas 1 y 5, su duración es en todo caso siempre un 50% menor que la amplitud al menos, es decir, la altura de la onda es en todo caso el doble o más que la duración de esa onda (esto quiere decir que la pendiente de la onda es tal que en todo caso las ondas son picudas y bien diferenciadas del ruido de fondo, bien integradas, tanto las ondas 1, 2 y 3 como el complejo 4-5); y en sujetos con alteración en la respuesta auditiva (casi siempre en relación con hipoacusia, salvo excepción, como es el caso de las enfermedades desmielinizantes, en las que la alteración de la respuesta puede deberse a desincronización de la misma sin hipoacusia, o sin hipoacusia apenas, a pesar de una gran alteración del potencial en ocasiones) la integración de la respuesta es mala, de tal manera que por sistema la duración de las ondas 1 y 5 es la misma que la altura de la onda o mayor. Y curiosamente este es el parámetro más útil en la práctica, al menos según experiencia propia, y cuando aparece esta alteración suele aparecer en todos los componentes de la respuesta. Con la práctica este parámetro se valora con un simple golpe de vista, aunque suele ser recomendable llevar a cabo la integración del potencial mediante promediación partiendo de señales sin artefactar (las primeras muestras son decisivas para la señal promediadada, y es crucial que las primeras no estén artefactadas, para lo cual es preciso vigilar la línea de base en barrido libre durante la promediación de la respuesta para confirmar su estabilidad, y descartar ese test en caso contrario y volver a empezar, así como también es importante situar el nivel de rechazo de artefactos adecuadamente según el criterio del especialista en cada caso) y prolongando la promediación lo necesario (en general, hasta que la señal deje de cambiar aunque se sigan sumando muestras), así como realizando los retests que se consideren necesarios hasta obtener una señal reproducible que por tanto sea consistente para ser utilizada con criterio clínico.
Causas de consulta: las hipoacusias bruscas (generalmente víricas, uni o bilaterales) son otra causa frecuente de solicitud de PEAT, también las hipoacusias hereditarias, la presbiacusia (patrón neurosensorial), la otoesclerosis (suelen ser cocleares, pero según Becker un 5% presentan un patrón neurosensorial; en la práctica el patrón de la respuesta con frecuencia corresponde a una alteración mixta y con asimetría entre izquierda y derecha, no siendo raro que la exploración pueda estar alterada en un lado y normal en el otro), las hipoacusias traumáticas, las hipoacusias neurosensoriales de causa diversa, y, menos frecuentemente, la hipoacusia en el curso del síndrome de Meniére, aunque, en este último caso, es interesante resaltar que, de acuerdo con observaciones personales, si los PEAT se hacen durante la fase de hidrops endolinfático (por ejemplo, durante el vértigo sintomático) casi siempre se detecta la característica disminución del intervalo 1-5 a 70 dB (disminución paradójica, debida posiblemente a la adaptación central por la disfunción coclear).
Otra causa no rara de solicitud de PEAT por sospecha de hipoacusia, que resulta no ser cierta, es la diglosia (cada vez es más frecuente, ante el aumento de pacientes inmigrantes que no conocen el idioma local).
En general, según experiencia propia, se ven más hipoacusias de conducción y retrococleares que cocleares.
De vez en cuando se ve algún paciente con neurinoma del acústico, en cuyo caso lo más frecuente es que todo el potencial esté mal integrado (es decir, que lo más frecuente no es encontrar ese alargamiento de la latencia de la onda 5 que suele venir descrito en los libros, sino que lo que suele encontrarse es una importante desintegración de todas las ondas, de la 1 a la 5, y sólo cuando la onda está suficientemente integrada consigue detectarse ese alargamiento de la latencia de la onda 5, pero lo más frecuente es que esté tan desintegrada que la latencia resulte ya inmedible); algo interesante para el neurinoma del acústico es que la afectación suele ser unilateral.
En la esclerosis múltiple con frecuencia hay alteración de los PEAT, la alteración suele ser bilateral, y suele consistir en una acusada desintegración de la respuesta que por la forma de desintegrarse hace pensar en una desincronización de la misma pues no solo cae la amplitud, sino que también se alargan las latencias y los intervalos, y bajan las pendientes (también es frecuente en la esclerosis múltiple con PEAT alterados que no aparezca integrada ninguna onda y sin embargo el paciente oiga, como si el potencial se integrase pero tan desincronizadamente que no conseguiría amplitud suficiente como para aparecer en pantalla integrado).
Cada vez se solicitan más los PEAT para valorar el estado de la audición de niños con otitis media, por la desventaja que supone la hipoacusia en esa edad crítica para la adquisición del lenguaje; a muchos padres les preocupa que pueda haber una hipoacusia importante (neurosensorial) de fondo detrás de la hipoacusia de conducción; los PEAT (a veces en exploraciones sucesivas) ayudan a despejar esta posibilidad y dejar tranquilos a unos padres preocupados en caso de no existir tal hipoacusia neurosensorial (también es cierto que unos PEAT normales, en un niño con sospecha de retraso del lenguaje por hipoacusia, conllevan con frecuencia un nuevo diagnóstico que en ocasiones puede ser psiquiátrico, neurológico o social –aislamiento, diglosia, autismo, etc.-).
En niños con hipoacusia, las causas de solicitud de PEAT más frecuentes son: sospecha de hipoacusia por los padres o los profesores, con mayor frecuencia en relación con otitis, hipertrofia amigdalar y adenoidea, catarros, rinitis, hallazgo de hipoacusia en audiometría, fallos en la discriminación auditiva, retraso en el lenguaje, antecedente de hipoacusia familiar, sordera súbita, retraso psicomotor, síndromes congénitos diversos y autismo.
Hay un interés internacional creciente en la detección precoz de la hipoacusia infantil, durante los primeros 6 meses de vida (Yamada, 1983).
Alteraciones auditivas en la población neonatal: 0,3%.
Hipoacusia en neonatos de riesgo: 2-9%.
Hipoacusia a largo plazo en neonatos de riesgo con PEAT anormal: 5%.
PEAT alterados en neonatos de riesgo: 20%.
PEAT alterados a largo plazo en neonatos de riesgo: 1-5% (Shannon, 1984; Murray, 1985).
PEAT normales: audición normal a largo plazo en cerca del 100%.
Neonatos de riesgo: se deben repetir los PEAT en el tercer mes si son anormales; se puede darles de alta si son normales en el primer y segundo mes.
Criterios de riesgo de hipoacusia en la infancia: historia familiar de hipoacusia infantil, infección perinatal congénita, malformaciones anatómicas en cabeza o cuello, peso al nacer menor de 1500 gramos, hiperbilirrubinemia importante (por encima de la indicación de transfusión), meningitis bacteriana, asfixia severa (por ejemplo: no ventilación en 10 minutos, hipotonía mayor de 2 horas, etc.). La incidencia de hipoacusia tras meningitis es del 5-30%, dependiendo del tipo de germen y otros factores (Dodge, 1984).
Monitorización intraoperatoria en cirugía de fosa media y posterior: de acuerdo con los artículos revisados a este respecto, la desaparición completa reversible de la respuesta es compatible con una recuperación neurológica completa. La pérdida persistente de los PEAT suele asociarse a una hipoacusia prolongada con posible déficit permanente.
Muerte encefálica: puede haber ausencia de toda la respuesta, o pueden faltar todas, menos la onda 1 o las ondas 1 y 2.
No hay comentarios:
Publicar un comentario