Monitorización.

-Monitorización intraoperatoria con electroencefalograma: útil en cirugía carotídea y bypass cardiopulmonar. Explicación de su utilidad: posiblemente se debe a que con el electroencefalograma se puede valorar la hipoxemia cerebral. Además, la amplitud del electroencefalograma depende de la sincronización de la actividad eléctrica cortical. 

Aplicación concreta: se puede utilizar por ejemplo para detectar si la hipotensión arterial induce una disminución del flujo sanguíneo cerebral. También para determinar la dosis mínima de barbitúricos necesaria para obtener el máximo efecto de disminución del metabolismo cerebral (abolición de la actividad eléctrica). 

Anestésicos: a dosis bajas pueden producir aumento de ritmos rápidos; a dosis altas aparece una lentificación difícil de distinguir de la relacionada con isquemia, la cual se puede identificar al retirar los anestésicos; en caso de lentificación por dosis altas de anestésicos puede recurrirse a los potenciales evocados somatosensoriales que en este tipo de monitorización parece ser que son más útiles que los potenciales evocados auditivos, según algunos autores. 

-Monitorización intraoperatoria de pares craneales:  

Segundo par: ¿potenciales evocados visuales? Indicaciones: tumores pituitarios, tumores del seno cavernoso, aneurismas. 

Octavo par: potenciales evocados auditivos. 

Momento de hacer la promediación con potenciales evocados visuales y adutivos (en lo posible): preoperatorio, tras la inducción de la anestesia y la colocación del paciente, antes de la manipulación de los nervios, durante la manipulación de los nervios, durante los cambios en la anestesia o en los signos vitales, durante el cierre de la herida. 

Séptimo par: cirugía del nervio facial (neuroma). 

Nervio laríngeo superior: cirugía de la tiroides. 

Noveno par: paladar blando. 

Décimo par: cuerdas vocales falsas (para no dañar a las verdaderas). 

Duodécimo par: lengua. 

Respuestas electromiográficas en monitorización de pares craneales (debe tenerse en cuenta la anestesia local y el bloqueo neuromuscular): silencio eléctrico (indica ausencia de estímulo, lesión grave, transección completa); actividad tónica sostenida (indica estiramiento de nervio); actividad tónica (indica irritación leve durante disección); actividad en brotes fásicos transitorios (indica irritación o contacto no traumático). Se puede incluir estimulación eléctrica para, por ejemplo: diferenciar si un nervio es motor, valorar extensión de la degeneración neuronal, detección de traumatismo neuronal. 

-Cirugía espinal: hay descrita monitorización mediante potenciales evocados somatosensoriales del nervio tibial posterior y mediante estimulación magnética transcraneal y otras variantes técnicas para valorar el riesgo medular. 

Cirugía con riesgo para las raíces: se ha descrito el uso de potenciales evocados somatosensoriales y del electromiograma. La estimulación eléctrica transcraneal tiene poca difusión, y la magnética se ve afectada por la anestesia, aunque se publican cada vez más artículos sobre esta técnica (con objeciones: en ratas se ha observado microvacuolización del neuropilo con más de 2,8 teslas o más de 100 repeticiones). Monitorización con electromiograma: descargas “neurotónicas” (descargas de potenciales de unidad motora en brotes irregulares) por irritación del nervio (aparecen incluso con un bloqueo del 50%). 

-Cirugía del plexo braquial: potenciales evocados somatosensoriales para prevenir lesión por mala postura. 

-Cirugía de la escoliosis: potenciales evocados somatosensoriales. Registro bipolar epidural en T1/T3. Pulsos de 200 microsegundos, 9,9 Hz, 256 sweeps. Criterios: amplitud menor del 50%, latencia mayor del 10%. Temperatura y presión arterial controladas. INM (intra-operative neurophysiological monitoring). INM events: una caída de la amplitud o un aumento de la latencia puede corresponder a un verdadero positivo o a un falso positivo. Los potenciales evocados somatosensoriales parecen menos sensibles que los potenciales evocados motores, pero no habría que desecharlos, sino buscar la manera de combinarlos con los potenciales evocados motores. El criterio del 50% podría no ser el óptimo, dados los falsos positivos. El criterio óptimo debe de estar entre 50 y 75, aunque no sería ético marcar dicho límite con exactitud (Daya et al. Intervention mechanisms and outcomes in somatosensory evoked potential monitoring during scoliosis surgery. The internet journal of neuromonitoring). 

Si se usa el 75% como criterio se reducen los falsos positivos, pero aumentan inaceptablemente los falsos negativos (Noorden MHH et al. Spinal cord monitoring in operations for neuromuscular scoliosis. The Journal of bone and Joint surgery 1997; 79: 53-57). 

-Potenciales evocados somatosensoriales intraoperatorios: potenciales evocados y tensión arterial: la presión arterial se baja para disminuir la hemorragia y evitar transfusiones. Si la presión media es mayor o igual a 60 milímetros de mercurio no hay cambios en los potenciales, y viceversa (una presión menor de 50 es peligrosa). La hipotermia y la anestesia pueden alterar también los potenciales (de hecho, los anestésicos pueden provocar una disminución de la amplitud de los potenciales, en comparación con el registro basal, de un 75%, por ejemplo, de ahí que convenga, lógicamente, obtener una nueva amplitud basal de partida una vez anestesiado; Worth RM et al. Intraoperative somatosensory evoked response monitoring during spinal cord surgery. Clinical applications of evoked potentials in neurology. Ed. J Courjon, F Mauguiere and M Revol. Raven Press, New York, 1982). 

El suministro sanguíneo de los cordones es posterior (el de las vías motoras es anterior). Hay que determinar el umbral de estimulación antes de que se provoque el bloqueo neuromuscular. La anestesia provoca disminución de la amplitud y aumento de la latencia, incluso con desaparición de la respuesta (más en niños y adolescentes). Con una presión arterial media menor de 70 milímetros de mercurio disminuye la amplitud. Interesa un aumento en más del 10% en la latencia o una disminución en más del 50% de la amplitud. 

-Monitorización intraoperatoria con potenciales evocados auditivos en cirugía de fosa media y posterior: de acuerdo con los artículos revisados a este respecto, la desaparición completa reversible de la respuesta es compatible con una recuperación neurológica completa, pero la pérdida persistente de los potenciales suele asociarse a una hipoacusia prolongada con posible déficit permanente. 

-Neurocirugía supratentorial: la estimulación eléctrica transcraneal, todavía poco utilizada en cirugía supratentorial, podría tener alta sensibilidad y especificidad para la monitorización de la cápsula interna. La técnica empleada en algún centro consiste en detección en orbicular de los labios, extensor común de los dedos, abductor del quinto dedo, tibial anterior y abductor del primer dedo del pie contralaterales, con trenes de 4-6 pulsos de 50 microsegundos a 500 Hz, con un voltaje de unos 235 voltios y unos 370 miliamperios (filtros para electromiograma: 50-3000 Hz). Pueden aparecer alteraciones reversibles de latencia y amplitud, en principio con buen pronóstico postquirúrgico, y en algún caso se ha correlacionado la caída brusca y completa de la respuesta motora con una lesión postquirúrgica (Pastor J et al. Estimulación eléctrica transcraneal hemisférica en cirugía supratentorial: resultados clínicos. Rev Neurol 2010; 51: 65-71). 

-Monitorización en la cirugía del aneurisma cerebral: desde hace unos 30 años se viene aplicando la monitorización con potenciales evocados somatosensoriales (se monitorizan las vías motora y sensitiva, ya que suelen afectarse simultáneamente), últimamente complementada con la monitorización motora (útil en la afectación motora pura, indetectable con los somatosensoriales), que presenta la desventaja de verse afectada por la anestesia, y que se puede hacer de dos maneras: estimulación eléctrica transcraneal (TES) y estimulación cortical directa (DCS) que detecta mejor la posible afectación subcortical y provoca menor artefacto motor (Guo L, Gelb AW. The use of motor evoked potentials monitoring during cerebral aneurysm surgery to predict pure motor defecits due to subcortical ischemia. Clinical Neurophysiology 2011; 122: 648-655). 

Se considera significativa la alteración de los somatosensoriales si en un test y un retest se observa una caída en la amplitud del 50% o un aumento de latencia del 10% (Toleikis JR. Intraoperative monitoring using somatosensory evoked potentials. A position statement by the American Society of Neurophysiology Monitoring. J Clin Monit Comput 2005; 19: 241-58). 

Puede haber isquemia sin alteración en los somatosensoriales (Krayenbühl N et al. Symptomatic and silent ischemia associated with microsurgical clipping of intracranial aneurysms: evaluation with diffusion-weighted MRI. Stroke 2009; 40: 129-33). 

La alteración intraoperatoria de los somatosensoriales se comunica al cirujano para que modifique la estrategia quirúrgica (Wiedemayer H et al. The impact of neurophysiological intraoperative monitoring on surgical decisions: a critical analysis of 423 cases. J Neurosurg 2002; 96: 255-62). 

-Monitorización con vídeo-electroencefalograma, véase: electroencefalografía estándar. 

-Monitorización electroencefalográfica ambulatoria, electroencefalograma Holter, véase: electroencefalografía estándar.