Anomalías ictales en neonatos a término (según Niedermeyer):
1. Patrones ictales focales o unifocales: descargas focales en forma de trenes de alto voltaje de ondas agudas con origen focal (más frecuentemente rolándicos). Pueden extenderse lentamente a áreas adyacentes o al área homotópica del otro hemisferio, pero sin foco independiente. Frecuencia de descarga: 5-10 Hz. Las descargas tienden a ser monorrítmicas, con una pequeña disminución de frecuencia al final tan súbita como al inicio. Suelen correlacionarse bien con ataques clónicos focales periféricos. La actividad ictal no suele implicar daño cerebral focal en todo caso, sino que pueden verse por ejemplo en: hemorragia subaracnoidea, o en la hipocalcemia precoz o tardía (la tardía infrecuentemente). Puede haber discrepancia con la clínica, lo cual indicaría mal pronóstico en niños mayores, y pronóstico incierto en neonatos. Si la actividad basal es normal, este patrón suele tener buen pronóstico en general.
2. Patrones ictales seudobeta-alfa-theta-delta focales: puede empezar a alta frecuencia (12 Hz o más), generalmente con baja amplitud, o puede empezar a 8-12 Hz y pasar a 4-7 Hz y luego a 0,5-3 Hz. Se pueden combinar de maneras diversas. Si sólo aparece una banda de frecuencia puede resultar difícil identificar el carácter ictal del fenómeno. La manifestación clínica puede ser sutil: tónica, mioclónica… Fenómeno ictal tónico conlleva actividad tipo delta. Fenómeno ictal respiratorio puro (raro) conlleva alfa o beta. Pueden verse con frecuencia anomalías de la actividad de base, por ejemplo en caso de: postasfixia, síndromes disgenéticos (generalmente mal pronóstico en esta última circunstancia). No se debe confundir con los delta brushes típicos de los prematuros sanos.
3. Patrón ictal multifocal con actividad de base anormal: descargas ictales que se originan independientemente o simultáneamente en 2 o más focos (y que no sea dispersión de la descarga focal ni focos en localizaciones homotópicas). La frecuencia puede ser fija o variable. La actividad de base suele ser anormal (también la interictal), por ejemplo: de bajo voltaje, o con paroximos de brotes-supresión (menos frecuentemente), o con disrupción de estadios (por ejemplo, por labilidad). Ataques clínicos sutiles o clónicos fragmentarios. Es un patrón que suele requerir registros sucesivos para su confirmación (para confirmar el cambio de foco, se entiende), y el pronóstico suele ser incierto en numerosos casos.
4. Patrón de descarga a baja frecuencia sobre una actividad basal de baja amplitud: la anomalía de base corresponde al patrón de bajo voltaje durante todos los estadios. El patrón ictal consiste en ondas agudas que se repiten, a baja frecuencia (por ejemplo, de 1 Hz). Pueden ser de distribución focal o aparecer en localizaciones independientes. A veces la morfología es característica: morfología dicrótica (onda con dos “jorobas”). No se debe confundir con las ondas lentas que aparecen al comienzo o al final de cualquier otra descarga). Este patrón se correlaciona con daño cerebral, por ejemplo: en casos de asfixia (sobre todo tras hipotensión), tras encefalitis (herpética), meningitis bacteriana postnatal, meningitis vírica prenatal, accidente vascular cerebral y menos frecuentemente en casos de enfermedades congénitas del metabolismo en neonatos. Pronóstico malo, como en los patrones en brotes-supresión y de bajo voltaje en todos los estadios. La morfología dicrótica también se puede observar en el electroencefalograma patológico de neonatos prematuros con el patrón ictal de baja frecuencia.
Caso clínico: niña a término de 7 días de vida; hiperbilirrubinemia; episodios de hipertonía de hemicuerpo izquierdo con desviación contralateral de la mirada y la cabeza; en el electroencefalograma (gráfica a continuación) se observa actividad epileptiforme moderadamente abundante (potenciales agudos de alto voltaje) en región frontal derecha.
En las dos siguientes gráficas se trata de la misma niña con 28 días de vida. Presenta convulsiones. En el electroencefalograma se observa actividad epileptiforme en región frontotemporal izquierda (potenciales agudos y trenes de actividad seudotheta) coincidiendo con sacudidas clónicas en el miembro superior derecho. Se trata de un foco en espejo porque sigue habiendo actividad epileptiforme en la región frontotemporal derecha.
Caso clínico: niña de 3 días y medio de vida con distress respiratorio por hipertensión pulmonar, hiponatremia y depresión neurológica con hipotonía, ausencia de movimientos y coma. En el electroencefalograma (en las gráficas a continuación) se observa un trazado hipoactivo y arreactivo con brotes de actividad entre periodos de inactividad y bajo voltaje (patrón en brotes-supresión):
En la gráfica a continuación el mismo caso con 6 días de vida. Presenta depresión neurológica pero movimientos espontáneos, con hipertonía, opistótonos y mirada perdida. En el electroencefalograma persiste el patrón en brotes-supresión, con mayor actividad cortical entre los brotes y en los periodos de supresión. Los brotes son de mayor duración. También se observa actividad seudoalfa (incluso formando husos) en trenes prolongados en región temporoparietal izquierda (con inversión de fase alternando entre C3 y T3) que se correlaciona clínicamente con crisis tónicas subintrantes (subintrante significa que se inicia la siguiente antes de que termine la anterior) en miembros derechos. El cuadro es compatible con un estatus convulsivo parcial izquierdo (obsérvese por tanto que en ocasiones el patrón en brotes-supresión puede interpretarse clínicamente como signo de una afectación cortical difusa muy acusada por una pérdida progresiva de la actividad bioeléctrica cortical, por ejemplo, en una situación preagónica de un paciente con una afectación neurológica grave, como una hemorragia intracraneal grave, y en otros casos se puede interpretar clínicamente como un estatus, por ejemplo si los brotes se correlacionan con crisis epilépticas, o se puede interpretar de ambas maneras a la vez):
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