Muerte encefálica, generalidades.

Lo que en términos imprecisos se conoce como muerte cerebral, técnicamente se denomina muerte encefálica. Siendo rigurosos y precisos con el uso de los términos, lo que se determina clínicamente es la muerte encefálica, no sólo la cerebral, aunque el término común extendido sea el de “muerte cerebral” en el uso cotidiano. 

No se debe confundir la muerte encefálica con el coma, el estado vegetativo, el mutismo acinético o el síndrome locked-in. 

Muerte encefálica no es coma (coma es pérdida de conciencia patológica, reversible o irreversible, por parálisis funcional neural, más o menos grave) sino muerte neural, definitiva (irreversible en todo caso, sin posibilidad ya de resucitación ni reanimación). 

La determinación de la muerte encefálica supone la determinación de la muerte de un ser humano (aunque su corazón siga latiendo durante algún tiempo más), al demostrarse clínicamente el cese irreversible de las funciones del encéfalo. 

Desde 1902, con el uso de la ventilación “asistida”, Cushing y otros médicos observaron que el paciente, que estaba en lo que hasta entonces se consideraba un coma irreversible, permanecía “vivo” (porque el corazón latía) algún tiempo. 

El trabajo de Mollaret y Goulon de 1959 sobre “coma irreversible” llevó a replantearse en serio estos extremos y su significado, y llevó a la toma de conciencia del concepto de muerte encefálica (Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé. Rev Neural 1959; 101: 3–15). 

La importancia de la pérdida irreversible de las funciones del tronco encefálico la añadieron Mohandas y Chou en 1981 (Mohandas A, Chou SN. Brain death. A clinical and pathological study. J Neurosurg 1971; 35: 211-18). 

Este concepto traería consigo tres ventajas: el final de la incertidumbre sobre el pronóstico para los familiares, el final del encarnizamiento terapéutico en la unidad de cuidados intensivos y mayor eficacia en la donación de órganos (Greer DM, Varelas PN, Haque S, Wijdicks E. Variability of brain death determination guidelines in leading US neurologic institutions. Neurology 2008; 70: 284-89). 

La muerte encefálica ha quedado establecida como fenómeno médico caracterizado, y aceptado como tal, en el informe del Harvard Medical School Ad Hoc Comittee hace 40 años. 

Wijdicks EFM. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology 2002; 58: 20–25. 

Ad Hoc Comittee. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Comittee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205–337-340. 

No hay varios tipos de muerte. El diagnóstico de muerte encefálica se usa para determinar la muerte del individuo cuando, ocasionalmente, en una minoría de casos, no hay todavía parada cardiorrespiratoria al estar recibiendo el paciente ventilación positiva traqueal (ventilación “asistida”). En la mayoría de las personas la muerte se determina por el cese de la actividad cardiorrespiratoria, que si precede a la muerte encefálica evidentemente enseguida deriva en muerte encefálica. Y del mismo modo, si se produce la muerte encefálica antes que la parada cardiorrespiratoria, la parada cardiorrespiratoria sigue a la muerte encefálica también en cuestión de tiempo, incluso aunque se mantenga la ventilación “asistida” y diversas maniobras de reanimación, y el hecho ocurre en minutos, horas, y rara vez en días u otra secuencia temporal. 

Como el individuo ya ha fallecido tras la muerte encefálica, si era donante de órganos se mantiene entonces la ventilación “asistida” y el corazón latiendo el mayor tiempo posible de manera artificial para retrasar la inevitable parada cardíaca y que así dé tiempo a extraer los órganos para transplante, de ahí también parte de la importancia de la determinación precoz de este diagnóstico de muerte encefálica, pues aunque el individuo ya ha fallecido, otros órganos son temporalmente útiles para salvar otras vidas, ya que como el corazón ha seguido latiendo y los pulmones ventilando les ha seguido llegando el oxígeno y demás nutrientes, que ya no llegan a las neuronas, y pueden ser salvados para otro individuo que los necesite, aunque al cerebro del fallecido, y por tanto al fallecido, ya no se le pueda salvar. 

Por tanto la muerte se puede determinar clínicamente, a efectos clínicos y legales (en el certificado de defunción correspondiente) por parada cardiorrespiratoria o por muerte encefálica (Bernat JL. The whole brain concept of death remains optimum public policy. J Law Med Ethics 2006; 34: 35–43). 

Existen diversos standards clínicos para el diagnóstico de muerte encefálica, con pocas diferencias entre ellos (American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee. Practice parameters for determining brain death in adults [summary statement]. Neurology 1995; 45: 1012-1014). 

Estos standards están en permanente revisión y actualización en todo el mundo. 

Bernat J. How can we achieve uniformity in brain death determinations? Neurology 2008; 70: 252-253. 

Greer DM, Varelas P, Haque S, Widjicks E. Variability of brain death determination guidelines in leading US neurologic institutions. Neurology 2008; 70: 284-89. 

Los criterios generalmente aceptados son aplicables a personas de 18 años o más. 

No se conocen referencias a casos de recuperación clínica tras un diagnóstico de muerte encefálica. 

Puede haber movimientos complejos espontáneos, de origen no encefálico, y también un falso disparo positivo del ventilador en casos de muerte encefálica (por ello la apnea debe explorarse con el ventilador apagado o desconectado). No hay una conclusión sobre cuánto es el tiempo necesario para determinar que la función encefálica ha cesado de manera irreversible. 

No es concluyente la seguridad de los tests de apnea. 

Básicamente para el diagnóstico de muerte encefálica debe haber coma irreversible de causa conocida (que se sepa que puede provocar muerte encefálica), ausencia de reflejos de tronco, y apnea. 

No hay evidencia de que tests nuevos (potenciales evocados somatosensoriales, análisis biespectral, etc.), aparte de los habituales (electroencefalograma, etc.) sean útiles. 

La muerte encefálica se define, según la UDDA (Uniform Determination of Death Act; definición propuesta con fines legales) como el cese de todas las funciones del encéfalo, incluido el tronco encefálico (Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology 2010; 74: 1911-18). 

El diagnóstico de muerte encefálica es clínico. La exploración complementaria instrumental depende del criterio clínico en cada caso, aunque se utiliza por sistema en la mayoría de los casos como técnica de confirmación, entre otros motivos, para acortar la espera (sobre todo ante la incertidumbre de las familias), y sobre todo el electroencefalograma (84% de los casos). 

El electroencefalograma puede volverse inactivo por debajo de los 25 grados centígrados (Guérit JM et al. Consensus on the use of neurophsysiological tests in the intensive care unit (ICU): Electroencephalogram (EEG), evoked potentials (EP), and electroneuromyography (ENMG.). Clinical Neurophysiology 2009; 39: 71-83).